Congrès
Sport et Appareil Locomoteur
Seizième
Journée de Bichat
Organisée Par le Dr Thierry BOYER
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Sport et Appareil Locomoteur Organisée Par le Dr Thierry BOYER |
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1 - INTRODUCTION
L' arthroscopie du poignet est peu fréquente. Ceci tient à la rareté des indications mais également à des difficultés intrinsèques : L'arthroscopie du coude est une arthroscopie délicate du fait de la proximité d'éléments nobles vasculo-nerveux et tendineux. Le poignet nécessite un matériel miniaturisé et son enseignement n'est pas très répandu, nécessitant une double formation de chirurgie de la main et d'arthroscopiste. Les indications d'arthroscopie du poignet (ADP) sont maintenant bien codifiées. L'ADP a cette particularité d'avoir encore un intérêt diagnostique et de recherche car les mécanismes physiopathologiques du poignet recèlent encore de nombreuses inconnues. La physiopathologie reste souvent encore controversée (6,7, 8,11) notamment du fait de l'absence de parallélisme stricte anatomo-clinique. Par ailleurs, un diagnostic lésionnel précis et sûr reste difficile du fait de la petitesse des structures anatomiques du poignet. L'ADP permet d'explorer facilement la totalité des cavités articulaires du poignet qu'elles soient radio-carpienne (RC) ou médio-carpienne (MC) qui n'est pas plus difficile à explorer. Elle a complètement supplanté et fait disparaître l'indication des arthrotomies exploratrices. L'intérêt thérapeutique de l'ADP est apprécié de façon très variable. Certaines indications sont peu discutées comme les pathologies du ligament triangulaire ou TFCC. D'autres techniques arthroscopiques, comme la stabilisation des entorses graves sont encore à l'état d'expérimentation. Il est justifié de persévérer dans la recherche des applications de l'ADP au poignet du fait des imperfections de la chirurgie du poignet à ciel ouvert qui est toujours très enraidissante.
2 - PARTICULARITES TECHNIQUES
La petitesse de l'articulation ne permet pas d'introduire des instruments et des optiques d'une taille standard. L'arthroscope optimum est donc une mini optique habituellement de 2,7 mm de diamètre. Ces arthroscopes sont fragiles, et nécessitent une manipulation prudente. Les voies d'abord de routine traversent toutes, la face dorsale, à travers les différents compartiments des tendons extenseurs et les branches terminales des nerfs radial et cubital. Il existe un risque faible mais possible de lésions de ces éléments. L'articulation du poignet comporte 3 articulations, RC, MC, et radio-cubitale inférieure, solidarisées par un certain nombre de structures ligamentaires, intrinsèques qui les séparent complètement à l'état physiologique. Trois articulations complètement distinctes peuvent ainsi être différenciées.
3 - INTÉRÊTS ET INDICATIONS DE L'ARTHROSCOPIE
L'intérêt diagnostique de l'ADP est à mettre en balance avec celui de l'IRM ou de l'arthroscanner (16). C'est en effet surtout cet examen qui a le plus progressé récemment et fait perdre un certain nombre d'indication diagnostique à l'ADP. Cet examen permet en effet de mesurer précisément l'étendue des ruptures des ligaments intrinsèques et souvent d'apprécier les lésions cartilagineuses, là où l'arthrographie simple et l'IRM sont souvent prises en défaut. L'ADP garde l'avantage indéniable de la palpation per-opératoire. La palpation des structures couplée à leur observation ajoute un effet dynamique et augmente la fiabilité de l'exploration. Une rupture d'un ligament intrinsèque par exemple ou d'un TFCC peut être cachée par un clapet même si l'arthroscanner est réalisé de façon rigoureuse (5). Enfin si l'arthroscanner permet de faire des diagnostics de rupture partielle de ligament intrinsèque comme le ligament scapho-lunaire il ne permet pas d'apprécier son importance et la perturbation de la cinétique intra carpienne. La palpation au crochet de l'interligne scapho-lunaire permet d'apprécier visuellement et à la palpation, l'importance du diastasis scapho-lunaire très variable dans ces ruptures incomplètes. Enfin en cas d'usure asymétrique du cartilage entre deux surfaces articulaires du fait de la cinétique bien particulière du poignet, seule l'ADP permettra de donner un bilan précis dont dépend l'indication thérapeutique.
1 - Les instabilités scapho-lunaires et les lésions ligamentaires scapho-lunaires et péri-scaphoïdiennes. L'ADP ne s'adresse pas aux diagnostics évidents de ruptures complètes qui se manifestent sur le bilan radiographiques statiques ou dynamiques par des désaxassions intra carpiennes comme une déformation en DISI ou un diastasis scapho-lunaire évident. Le diagnostic est facile et débouche directement sur un traitement chirurgical. L 'ADP ne s'adresse pas non plus aux lésions anciennes avec une arthrose secondaire évidente sur le bilan radiographique comme dans les SLAC wrist. L'ADP s'adresse préférentiellement aux instabilités intitulées " instabilité dynamique pré-radiologique ". Elle correspond aux instabilités scapho-lunaires dont la symptomatologie clinique se limite à des douleurs voire des ressauts. L'examen clinique ne retrouve qu'un signe de Watson positif (fig. 1) et le bilan radiographique, même dynamique est normal. Le parallélisme peut être fait avec le genou et les lésions ligamentaires du ligament croisé antérieur. En cas de rupture complète, l'examen se limite au ressaut, le bilan radiographique est normal. Il n'est pas possible de visualiser le " jerk test " sur un bilan radiographique. Le ressaut du signe de Watson correspondant à l'instabilité scapho-lunaire n'est pas non plus visible par un bilan radiographique. La symptomatologie est variable selon la demande fonctionnelle du patient et l'association à des lésions périphériques. L'évolution à long terme se fait également vers l'arthrose. La différence réside dans la possibilité de rupture partielle du ligament scapho-lunaire, qu'il est par ailleurs difficile d'apprécier du fait de sa petitesse. Il n'y a pas de manichéisme comme pour le LCA avec une dualité, rompue-non rompue facile à mettre en évidence par une IRM ou une arthroscopie. Il y a au contraire tout un éventail de lésions allant de la rupture complète comme dans les diastasis ou les luxations retro-lunaires du carpe jusqu'aux perforations ponctiformes très fréquentes dans la population asymptomatique (Fig 2). Ces perforations sont responsables de passage du produit d'arthrographie à travers le ligament, bien visible sur l'arthrographie, mieux documenté dans son importance grâce aux coupes arthroscanner. La tentation a été grande lors de la description initiale de ces lésions de les traiter comme des ruptures complètes par des sutures, des ligamentoplasties ou des arthrodèses partielles intra-carpiennes. Le problème est lié au caractère très imparfait de cette chirurgie qui laisse toujours certaines séquelles sous forme de limitation de l'amplitude articulaire et de quelques douleurs. Cette chirurgie ne se justifie donc que dans les cas où les lésions sont certifiées comme graves et incurables autrement que chirurgicalement. Le bilan clinique est capable d'apprécier le type de lésion, mais pas sa gravité. L'arthroscanner montre le passage de produit de contraste, évoque l'étendue des lésions mais pas l'instabilité associée. Seule l'ADP permet d'apprécier l'importance du diastasis scapho-lunaire dynamique, la taille exacte de la rupture du ligament scapho-lunaire et enfin la perturbation de la dynamique scapho-lunaire, dont dépendent les indications chirurgicales. Par ailleurs, il est possible de traiter certaines lésions du ligament scapho-lunaires par arthroscopie. Certains débridements de rupture partielle ont suffit à soulager les patients d'après Weiss ( fig. 2). Les débridements articulaires peuvent intéresser également les lésions ligamentaires et cartilagineuses partielles post-traumatiques ou arthrosiques très fréquentes (2,17. Une rupture partielle d'un ligament scapho-lunaire faisant clapet par exemple, une petite marche d'escalier d'une fracture intra-articulaire, une chondromalacie traumatique, sont autant de lésions qui peuvent être douloureuses et être régularisées profitablement par une ADP. Ces régularisations ligamentaires ou cartilagineuses, sont associées, à une synovectomie en cas de synovite mécanique, à un lavage articulaire, à l'ablation de corps étrangers post-traumatiques. Cet effet de nettoyage intra-articulaire est souvent bénéfique sur la symptomatologie douloureuse, si les lésions sont limitées, primitives, post-traumatiques et relativement récentes, c'est-à- dire de moins de 6 mois (2).
Certains comme T.Wipple proposent par ailleurs des stabilisations scapho-lunaires par brochage scapho-lunaire sous contrôle arthroscopique. Il espère ainsi une ankylose stabilisatrice suppléant le ligament scapho-lunaire incompétent.
2 - Les douleurs du versant cubito-carpien du poignet.
Elles sont de diagnostic difficile. De nombreuses lésions peuvent être responsables de douleurs du bord interne du poignet. Les instabilités du tendon du cubital postérieur, bien entendu non accessibles à l'exploration arthroscopique, les lésions du complexe triangulaire, les instabilités luno-pyramidales, les syndromes d'hyper pression interne sont autant de diagnostics possibles mais également parfois associés dans ces douleurs du versant interne. Les lésions du TFCC sont très souvent bien explorées par l'arthroscanner lorsqu'il s'agit de rupture centrale au niveau du versant radial de l'insertion du TFCC. Plus intéressant est le diagnostic des ruptures et des désinsertions du TFCC au niveau de la styloïde cubitale. Ces diagnostics étant évoqués souvent tardivement après le traumatisme, une cicatrisation fibreuse masque habituellement la rupture. Les examens complémentaires montrent rarement la détente du TFCC. L'ADP permet de retrouver la perte de l'effet trampoline caractéristique dans ces lésions. A la palpation au crochet (que seule peut procurer l'ADP), le TFCC reste mou et flacide et a perdu son élasticité naturelle (évoquant l'élasticité du trampoline). Il signale en général une distension du TFCC qui peut être associée à une instabilité radio-cubitale inférieure. À l'état physiologique, les contraintes transmises par le compartiment cubito-carpien ne dépassent jamais 10 à 20 % de l'ensemble des contraintes transmises par le poignet (15). Des facteurs traumatiques (résection de la tête radiale, fracture tassement de l'épiphyse radiale inférieure, traumatisme) ou dégénératifs (modifications physiologiques de l'index radio-cubitale inférieur avec l'âge), peuvent être responsables d'une augmentation des contraintes de ce compartiment. Ces contraintes peuvent être responsables de rupture dégénérative du TFCC, de chondromalacie voire d'arthrose de la tête cubitale, du sommet du pyramidal ainsi que des ruptures ligamentaires et des laxités luno-pyramidales et grand os - os crochu. La symptomatologie est alors rapportée au diagnostic de syndrome d'hyper pression interne. L'existence d'un cubitus long, n'est pas un argument suffisant en raison des grandes variétés physiologiques de l'épaisseur du TFCC (15). L'existence de ces lésions étagées est très évocatrice de ce diagnostic. Les instabilités luno-pyramidales post-traumatiques peuvent également donner des lésions similaires avec une solution de continuité qui passe entre la colonne moyenne et interne avec rupture du TFCC et rupture du ligament luno-pyramidal. La sanction thérapeutique n'est pas du tout la même. Les syndromes d'hyper pression interne bénéficieront soit d'une résection du TFCC sous arthroscopie, soit plus souvent de raccourcissement du cubitus ou d'allongement du radius. Les instabilités luno-pyramidales bénéficieront d'une stabilisation luno-pyramidal. L'appréciation de l'importance de la laxité intra carpienne, le caractère étagé des lésions sont mieux appréciés par l'ADP notamment pour les chondromalacies difficiles à voir à l'arthroscanner. Régularisation et débridement des lésions du complexe fibro-cartilagineux triangulaire (TFCC. Les ruptures ou perforations centrales du TFCC, situées en zone non vascularisée ne sont pas susceptible de cicatriser. Sa régularisation, son amincissement est à la base du traitement de ces lésions. OSTERMAN (13) rapporte de bons résultats dans cette indication. Ces bons résultats ne sont confirmés à notre avis (3), que dans les cas de cubitus court. Il s'agit du domaine privilégié de l'ADP. Dans ces indications, l'absence d'immobilisation postopératoire et le respect des parties molles du poignet, autorise une mobilisation précoce, gage de respect de la mobilité du poignet. En cas de cubitus long, La simple régularisation du TFCC est insuffisante et il faut y associer une résection à la fraise, de la partie distale de la tête. Cette technique impose la résection du cartilage distal de la tête cubitale. Ce sacrifice peut raisonnablement faire discuter un raccourcissement chirurgical du cubitus ou un allongement du radius. L'indication respective de ces deux interventions dépend probablement du caractère coaxial de l'articulation radio-cubitale inférieure (RCI). Une RCI dont l'axe serait oblique par rapport à l'axe du cubitus, serait in congruente en cas de raccourcissement du cubitus et serait alors une bonne indication d'ADP.
3 - Le kyste synovial du poignet.
Les kystes synoviaux dorso-radiaux du poignet sont connus pour être des pseudo kystes mucoïdes de dégénérescence développés au détriment de la capsule dorso-radiale du poignet. Il existe d'ailleurs ainsi souvent à côté du kyste macroscopiquement visible, des micro kystes dégénératifs adjacents au premier. La possibilité de récidive à partir de ces micro kystes adjacents justifie, pour la plupart des auteurs, de compléter l'exérèse du kyste par celle de la capsule dorso-radiale adjacente. Cette ablation chirurgicale n'a en général pas de conséquence physiopathologique, mais n'est pas exempte d'inconvénients. Une raideur articulaire, des névromes sur les branches terminales du nerf radial, une cicatrice souvent inesthétique très visible sur la face dorsale sociale du poignet, la récidive, ne sont pas exceptionnelles. L'intérêt de l'ADP serait de diminuer ces inconvénients secondaires. L'intervention consiste à réséquer toute la capsule dorsale par voie endo-articulaire. (9,14). L'intervention arthroscopique repose sur des principes similaires au traitement chirurgical avec résection capsulaire postérieure. L'efficacité de ce traitement repose également sur la marsupialisation du kyste dans l'articulation. L'intérêt spécifique de cette intervention arthroscopique est essentiellement cosmétique et fonctionnelle. Cette résection synoviale est par ailleurs longue et fastidieuse.
4 - Les poignets douloureux dits de la jeune fille décrits par J. H.LEVAME. Ils sont assimilables aux kystes synoviaux dorso-radiaux du poignet. Ces poignets douloureux chroniques survenant volontiers chez les jeunes filles hyperlaxes sont d'une grande fréquence (4). L'examen clinique ne retrouve en général rien de particulier à part une douleur sur l'interligne dorsal scapho-lunaire ou luno-grand os associée à une limitation douloureuse de l'extension du poignet. Les examens complémentaires sont en règle négatifs, à l'exception de l'IRM et de l'échographie. L'échographie peut en effet montrer de tout petits kystes intra-capsulaires dorsaux donnant une image IRM en hyper signal en T2. Ces petits kystes dorsaux, profonds, intra-capsulaires ne sont probablement que le point de départ de kystes synoviaux banaux qui s'extériorisent secondairement en devenant, de ce fait, moins symptomatiques. Les bases du traitement sont les mêmes que ceux des kystes synoviaux.
CONCLUSION
L'arthroscopie du poignet garde des indications diagnostiques du fait de l'insuffisance des examens complémentaires à préciser des lésions souvent subtiles. L'ADP trouve ses meilleures indications thérapeutiques dans les lésions récentes et discrètes du poignet. C'est dans ces cas, où les données des examens complémentaires sont pauvres et insuffisantes, où la symptomatologie est modérée, que l'on hésite à proposer une intervention chirurgicale. L'arthrotomie, est en effet malheureusement souvent génératrice de raideur articulaire et le résultat escompté moins satisfaisant que l'état initial. Ces poignets aux lésions cartilagineuses ou ligamentaires discrètes sont également les meilleures indications d'ADP thérapeutique. Les lésions anciennes et souvent évoluées du poignet intéressent les structures périphériques extrinsèques peu accessibles à l'arthroscope et justifie alors souvent un traitement global chirurgical à ciel ouvert.
L'ADP ne saurait être en soi une finalité et ne permet pas de suppléer à la méconnaissance de la physiopathologie du poignet. Elle s'intègre dans une prise en charge globale des pathologies du poignet entre un examen clinique et des examens complémentaires bien conduit et un éventuel traitement. Elle est donc particulièrement mise à profit par les chirurgiens possédant à la fois une bonne connaissance des pathologies du poignet et les techniques arthroscopiques(6.
BIBLIOGRAPHIE POUR L'ARTHROSCOPIE DU POIGNET
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