Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER Congrès Sport et Appareil Locomoteur Seizième Journée de Bichat Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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INTRODUCTION

L'arthroscopie de l'épaule est devenue une pratique courante. Elle n'a pratiquement pas d'intérêt diagnostique. Si les tests cliniques n'ont malheureusement pas une très bonne spécificité, l'imagerie moderne permet dans la plupart des cas un diagnostic précis ; une exception concerne la longue portion du biceps, dont les lésions restent souvent une surprise arthroscopique.

La place de l'arthroscopie dans le conflit sous-acromial lié à une tendinopathie non rompue est maintenant bien établie ; elle remplace désormais les techniques à ciel ouvert avec des résultats identiques et une morbidité inférieure.

Les ruptures transfixiantes de la coiffe soulèvent, encore aujourd'hui, de nombreuses questions largement débattues et controversées malgré des connaissances anatomiques en progrès constants avec l'essor de l'imagerie et de l'arthroscopie.

PATHOGENIE

On ignore la cause précise de ces ruptures ; à la théorie mécanique de Neer s'oppose une théorie vasculaire et trophique qui explique mieux le début fréquent des lésions par la face profonde. Néanmoins le rôle mécanique joué par la forme de l'acromion est indéniable (3).

TERMINOLOGIE

Il existe une grande confusion concernant les lésions de la coiffe ; certains utilisent le terme de rupture de la coiffe, ce terme évoquant immédiatement un processus traumatique ; d'autres utilisent le terme de perforation, ce qui n'évoque aucun mécanisme ; d'autres enfin parlent de perforation trophique ce qui ne laisse aucun doute sur le processus pathologique.

Les ruptures traumatiques franches de la coiffe sont en fait très rares, moins de 8 % des 510 candidats à une réparation de la coiffe en 24 ans à la Mayo-clinic (12) et parmi ces lésions aiguës le plus grand nombre touche des coiffes dégénératives, la lésion étant en fait une "extension aiguë" sur coiffe préalablement altérée.

Les lésions chroniques dégénératives représentent donc l'immense majorité des cas et le terme de perforation paraît mieux adapté que celui de rupture. De même le terme " transfixiante ", pour qualifier la perforation, paraît mieux adapté que celui de " totale ou complète "

EVOLUTIVITE DES LESIONS

La connaissance de l'évolutivité des lésions permettrait de poser au mieux les indications thérapeutiques. On ignore cependant pratiquement tout de l'histoire naturelle des perforations. En particulier on ne sait pas si une petite perforation évolue irrémédiablement vers une perforation plus importante ; on ignore également si l'acromioplastie a un rôle protecteur sur le tendon.

ABSENCE DE PARALLELISME ANATOMO-CLINIQUE

La fréquence des perforations de la coiffe dans la population générale a été étudiée de plusieurs manières : Les études cadavériques montrent que la fréquence des perforations transfixiantes varie, selon les auteurs, entre 5 et 26 %. Les ruptures partielles seraient présentes dans plus de 30 % des cas après 40 ans (31). Peterson (31) découvre sur 27 épaules asymptomatiques de plus de 55 ans, une perforation transfixiante en arthrographie dans 13 cas. Récemment Sher et Coll.(33), Sur 96 I.R.M. réalisées chez des sujets asymptomatiques, retrouve 34 % de lésions de la coiffe tous âges confondus et 54 % après 60 ans.

Il est par ailleurs d'observation clinique courante de constater des épaules normales chez des patients qui présentent une lésion connue.

TRAITEMENT

Faut-il réparer les perforations transfixiantes ? Que penser d'un taux de rupture itérative après réparation chirurgicale qui varie de 19 à 85 % selon les auteurs (2,21,23) ?

Faut-il décomprimer les perforations transfixiantes ? De nombreuses études (Tableau 1) (16,17,19,20,24,25,28) ont démontré les effets bénéfiques, notamment sur la douleur," du débridement" arthroscopique dans les perforations de la coiffe. Néanmoins d'autres auteurs (19,26,27) ont aussi souligné la fréquence des dégradations secondaires clinique et radiologique des décompressions sans réparation.

Ainsi les véritables questions sont :

• Quand faut-il réparer la coiffe ? Et question corollaire : Existe-t-il des critères prédictifs d'une dégradation secondaire ?
• Quels sont les critères de réparabilité de la coiffe ?
• Quelle est la place du débridement arthroscopique dans l'arsenal thérapeutique chirurgical ?

BUT DE LA METHODE THERAPEUTIQUE

Les perforations de la coiffe sont dans leur grande majorité bien tolérées. Lorsqu'une symptomatologie clinique apparaît c'est la douleur qui est au premier plan. L'origine physiopathologique de cette douleur est mal connue ; nous défendons l'idée que ce sont la synovite et la bursite sous-acromiale qui en sont responsables ; cette inflammation de l'espace serait liée à un conflit mécanique (entre les bords de la perforation et la voûte acromiale) ou à une lésion associée du biceps (rupture partielle et/ou subluxation).

La décompression arthroscopique associée à une synovectomie et une bursectomie se fixe pour but de transformer une perforation douloureuse en perforation indolore. Il s'agit donc d'un traitement purement symptomatique et palliatif.

MODALITES PRATIQUES

AVANT L'ARTHROSCOPIE

L'indication doit être pesée tenant compte de tous les paramètres : âge, douleur, données de l'examen clinique (force, mobilité..), importance de la rupture (arthrographie, IRM), contexte socioprofessionnel.

Un débridement arthroscopique ne doit jamais être une solution de facilité.

L'EXPLORATION ARTHROSCOPIQUE

L'exploration débute par la cavité gléno-humérale, avec introduction de l'arthroscopie par voie postérieure.

Nous avons l'habitude de distendre préalablement la cavité articulaire avec le liquide de perfusion (glycocolle en raison de l'utilisation de l'électrocoagulation). Cette distension est réalisée au mieux avec un trocart de 1 à 1,2 mm de diamètre dont le mandrin n'est pas trop pointu, afin de ne pas risquer de léser le cartilage. Cette distension a plusieurs avantages :

• Elle est de réalisation facile. Le mandrin vient s'appuyer sur la convexité de la tête humérale, puis sur l'élasticité de la capsule articulaire. Elle facilite, pour les débutants, la pénétration de la gaine de l'arthroscope qui se fera dans une cavité dilatée avec une direction repérée.
• Elle permet d'apprécier le volume de la cavité et la qualité du liquide de premier rinçage articulaire : une capacité réduite et un aspect rosé légèrement hémorragique doivent attirer l'attention et faire évoquer la possibilité d'une capsulite rétractile en phase initiale.

L'examen de la cavité commence par un bilan des différentes structures avec une attention toute particulière portée aux lésions fréquemment associées à la pathologie de la coiffe (tendon du long biceps, bourrelet) qui peuvent être à l'origine des douleurs. L'examen porte ensuite sur la face inférieure (articulaire) de la coiffe ; elle est examinée depuis sa partie la plus antérieure en avant du tendon du long biceps dans l'intervalle des rotateurs, jusqu'à sa partie la plus postérieure en vérifiant bien l'insertion sur la tête humérale. L'arthroscope est ensuite positionné par la même voie cutanée postérieure dans la bourse pour analyser la bursite et la face superficielle de la coiffe.

Nous plaçons un trocart dans la bourse dont le bon positionnement est contrôlé par la voie gléno-humérale. Ce trocart permet une bonne distension la bourse avant l'introduction de l'arthroscope dans l'espace sous-acromial. Cette technique augmente les chances de se trouver dans la bourse dès la mise en place de l'arthroscope et d'obtenir d'emblée une bonne vision des structures. En effet, lorsque l'arthroscope est introduit sans distension préalable, il se trouve fréquemment placé au sein même du feuillet inférieur épaissi de la bourse ; l'impression erronée est alors celle d'une bourse encombrée de fausses membranes ; la vision est de très mauvaise qualité et ce n'est qu'après passage du résecteur motorisé que l'examen des structures devient possible.

a) La taille de la perforation

Elle est d'appréciation difficile et nécessite l'utilisation d'instruments gradués. Il faut préciser l'extension lésionnelle d'avant en arrière et de dehors en dedans.

• Limites antéropostérieures : L'atteinte du sus épineux est quasi constante et centre la lésion. L'extension postérieure vers le sous épineux est appréciée plus aisément en introduisant le scope par voie antéroexterne et en imprimant au bras un mouvement de rotation interne. L'extension antérieure est d'appréciation difficile surtout si le tendon du biceps est complètement découvert par une lésion qui " file " vers le sous-scapulaire. Le bilan lésionnel exact au niveau de l'insertion du sous-scapulaire est très difficile.
• Limites médiolatérales : Le degré de rétraction des lésions est un paramètre pronostique essentiel. On distingue (Fig 1) :
• Les perforations distales. Elles siègent au niveau de l'insertion trochitérienne du sus-épineux. Ces petites lésions sont souvent bien mieux évaluées par voie sous-acromiale et sont fréquemment sous-estimées par voie gléno-humérale.
• Les perforations intermédiaires. Le bord interne de la lésion se situe schématiquement autour du pôle supérieur de la tête humérale. Généralement, à ce stade, la lésion est encore réparable. Certaines perforations sont "surévaluées" en arthroscopie alors qu'à ciel ouvert une libération permettrait aisément de ramener la coiffe sur le trochiter.
• Les perforations rétractées à la glène, irréparables.

Le degré de rétraction est le critère principal de " réparabilité ". Une pince préhensive introduite par voie externe permet de saisir le bord de la coiffe et de tester sa mobilité, sa souplesse et sa capacité d'être repositionnée sans traction excessive sur la tubérosité humérale en vue d'une éventuelle réparation arthroscopique ou chirurgicale.

Il existe parfois un doute sur le caractère transfixiant des perforations de petite taille et la distinction perforation partielle - perforation transfixiante est parfois difficile. Le tissu de la coiffe, près de l'insertion trochiterienne, est souvent très dégénératif, dilacéré.

Afin de savoir si la perforation est transfixiante, il convient de vérifier s'il existe une communication liquidienne entre cavité gléno-humérale et espace sous-acromial. Pour cela, alors que l'arthroscope est encore dans la glèno-humérale, notre habitude est de placer dans l'espace sous-acromial, par voie externe, le petit trocart qui a servi à la pénétration initiale dans la cavité articulaire. Ce trocart peut être manœuvré dans la bourse et l'on note très facilement la déformation de la coiffe par sa face articulaire lorsque le trocart appuie sur sa face supérieure. Lorsque l'on est sûr que le trocart est bien situé, on peut alors retirer le mandrin et vérifier s'il existe un écoulement liquidien qui signe la communication entre cavité articulaire et bourse. Il convient néanmoins d'effectuer ce test avant la réalisation d'une voie antérieure gléno-humérale. En effet, cette voie antérieure perfore presque constamment la bourse sous-acromiale qui s'étend très en avant; le liquide de perfusion peut alors passer dans la bourse par la brèche antérieure créée par la voie d'entrée ; la présence de liquide dans la bourse n'a alors plus aucune valeur pour le diagnostic de perforation transfixiante.

b) La trophicité de la coiffe

Le tendon de la coiffe des rotateurs avant son insertion sur le trochiter n'a pas une structure homogène. Burckart (9) a montré qu'il existait à environ à 2cms de son insertion sur le trochiter un épaississement fibreux arciforme.Cet anneau se comporte comme un renfort pour empêcher l'ascension de la tête humérale en cas de perforation de la coiffe (système du pont suspendu). Cet anneau est parfaitement visible sous arthroscopie. Il marque également la limite entre les zones bien et mal vascularisées du tendon: la partie distale du tendon, au-delà de l'anneau fibreux, est très pauvre en vaisseaux ce qui accrédite l'hypothèse d'un processus trophique dans la survenue des perforations distales.

La trophicité de la coiffe rompue est très variable : Les berges de la perforation peuvent être épaisses et scléreuses, fines et fragiles, plus ou moins irrégulières avec parfois un refend réalisant un aspect feuilleté ou libérant un lambeau de taille plus ou moins importante.

c) Les lésions du long biceps

Le tendon du long biceps joue fréquemment un rôle important dans la symptomatologie douloureuse de l'épaule (6,7) et l'imagerie préopératoire est souvent prise en défaut.

o La tendinopathie

Les lésions du long biceps dans son trajet intra-articulaire (hors de la coulisse) apparaissent dans l'immense majorité des cas dans le cadre d'un conflit sous acromial. Les lésions sont identiques à celles de la coiffe : inflammation du tendon dans un premier temps, dégénérescence fibreuse ensuite et enfin rupture partielle ou complète. Au cours de son attrition le tendon se subluxe très progressivement en dehors de la trochlée osseuse qui borde son entrée dans la coulisse. La subluxation du tendon comprimerait une branche de l'artère circonflexe qui accompagne le tendon et retentirait sur sa vascularisation ; c'est à ce niveau et par ce mécanisme que surviendrait la majorité des ruptures (14).

Sous arthroscopie, le tendon dégénératif prend un aspect jaunâtre ; il est aminci et ses bords deviennent irréguliers. Au stade de rupture partielle le tendon prend un aspect touffu et la continuité n'est assurée que par une partie des fibres.

Dans les lésions de la coiffe, on note parfois une hypertrophie du tendon qui a été interprétée comme une tentative de compensation du déficit fonctionnel de la coiffe.

En cas de perforation trophique large de la coiffe, l'état du tendon examiné par arthroscopie est très variable. Parfois il est étonnamment normal ou hypertrophié bien que directement exposé sous l'acromion et semble ne pas participer au conflit ; parfois au contraire il est très remanié, dégénéré, partiellement ou totalement rompu. Un conflit entre le tendon du long biceps et le bord antérieur d'une perforation du sus épineux peut exister dans les mouvements de rotations du membre supérieur ; il s'agit le plus souvent de lésions de petite taille sur coiffe épaisse aux bords plus ou moins irréguliers. Il existe souvent une synovite mécanique dans la zone du conflit. Ce conflit pourrait, à notre avis, expliquer la particulière mauvaise tolérance de certaines petites perforations antérieures et l'échec fréquent dans ces cas de la simple décompression sous-acromiale sans réparation de la coiffe. Une rupture partielle du tendon du long biceps peut comporter un lambeau appendu au corps du tendon et entraîner un dérangement mécanique flagrant (7). Une rupture complète peut entraîner la formation d'un moignon bicipital. Il s'agit d'une rupture spontanée du long biceps dans sa coulisse qui laisse persister un fragment proximal inséré sur le tubercule sus-glénoïdien au pôle supérieur de la glène. Ce fragment, qui mesure 2 à 3 cm de longueur, s'incarcère dans l'articulation gléno-humérale. Une prolifération synoviale se constitue en regard de la lésion et peut entraîner une douleur intense à la mobilisation réalisant une épaule douloureuse et cliniquement plus ou moins enraidie. Ce tableau clinique très particulier est caractérisé par :

• L'âge avancé des patients
• La déformation fréquente du relief du muscle au bras qui signe la rupture (cette déformation est inconstante car le tendon rompu peut se coincer dans la coulisse et ne pas se rétracter complètement, ou il peut n'être que partiellement rompu)
• L'intensité de la gène fonctionnelle dans tous les mouvements de l'épaule
• La fréquente irradiation de la douleur à la face antérieure du bras.
• Les données de l'arthro-scanner qui montre inconstamment une rupture de la coiffe mais le plus souvent la disparition ou la déformation du long biceps dans sa gaine.

d) Les lésions du bourrelet

Elles s'associent parfois aux lésions de la coiffe, en particulier chez les sportifs qui pratiquent des lancers ou des sports de raquette. Il convient par conséquent d'examiner soigneusement le bourrelet en particulier dans sa partie antéro-supérieure, supérieure (S.L.A.P. lésions), et postéro-supérieure (conflit entre coiffe et rebord postérieur de la glène dans le mouvement d'armer).

e) La bursite

À l'état normal, la bourse se présente sous la forme de deux feuillets fins et transparents. Histologiquement la synoviale ne comporte qu'une couche de cellules aplaties.

Les lésions peuvent être les suivantes :

• L'inflammation locale : la bourse est rougeâtre, facilement hémorragique.
• L'épaississement : la bourse n'est plus translucide ; elle est feuilletée et prend un aspect jaunâtre. Cet épaississement peut être considérable et atteindre plus de 5mm pour une seule paroi de la bourse. Cet aspect se retrouve aussi bien sur le plancher en regard des tendons que sur le plafond sous l'acromion. Histologiquement il existe une hyperplasie de la synoviale faite de plusieurs couches cellulaires.
• La sclérose : la bourse est blanchâtre, avasculaire. Elle a perdu sa souplesse. Nous n'avons jamais rencontré cet aspect en l'absence de perforation de la coiffe.
• L'ulcération du plancher de la bourse : elle accompagne la perforation de la coiffe ; ses bords ont souvent le même aspect que les bords de la perforation et il faut être attentif au cours de la bursoscopie pour ne pas les confondre. L'ulcération de la bourse est habituellement moins étendue que celle de la coiffe, ce qui donne à la bourse un aspect de diaphragme (il faut en tenir compte dans l'interprétation radiologique). Un plan de clivage apparaît habituellement entre les rebord fibreux des deux ulcérations et l'on note fréquemment une prolifération synoviale dans ce plan de clivage probablement très sollicité mécaniquement.

LA DECOMPRESSION - DEBRIDEMENT SOUS ARTHROSCOPIE

Le temps thérapeutique consiste à tenter de rétablir un glissement correct, sinon harmonieux, de la coiffe sous la voûte. Il faut donc supprimer tous les éléments s'opposant à ce glissement :

• Résection des tissus inflammatoires d'une bourse épaissie et fibreuse.
• Régularisation des berges de la rupture (de façon économique) en excisant les tissus mobiles pouvant être source de conflit. (Le clivage horizontal associé à des lésions de refend provoque parfois de véritables languettes)
• Décompression de la coiffe par section du ligament acromio-coracoïdien et acromioplastie à la demande. L'étendue de la résection acromiale est d'autant plus limitée que la rupture est large car le risque secondaire de migration antérosupérieure de la tête n'est pas nul. La résection devra se prolonger à la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire en cas de remaniement ostéophytiques agressifs pour la coiffe.
• Ténotomie du long biceps si celui-ci est découvert et pathologique ou résection d'un fragment tendineux formant une languette mobile après rupture partielle.

RESULTATS

Les résultats de la décompression sous-acromial + débridement arthroscopique dans le traitement des perforations transfixiantes de la coiffe des rotateurs ont largement été rapportés dans la littérature. La taille de la rupture est le paramètre essentiel qui conditionne le résultat final. Le tableau 2 rapporte les résultats évalués selon la taille de la perforation par différents auteurs.

En cas de petites perforations les résultats sont pour la plupart (1,8,16,17,19,20,24) excellents et durables (80 à 100 % de résultats satisfaisants selon les auteurs).

Tous s'accordent aussi sur la médiocrité des résultats objectifs en cas de perforation large (30 à 50 % de résultats satisfaisants). Néanmoins la sédation des phénomènes douloureux explique le fort taux de satisfaction subjective obtenue dans toutes ces séries, quelle que soit la taille de la rupture, justifiant cette intervention dans les lésions irréparables d'autant qu'il n'existe pas, jusqu'à présent, d'alternative fiable.

Les résultats sont beaucoup plus discutés en cas de perforation intermédiaire (50 à 80 % de résultats satisfaisants). Ils dépendent essentiellement de l'âge et de l'activité fonctionnelle des patients (Fig2, Tableau 3).

La meilleure connaissance du pronostic à moyen et long terme de ces perforations décomprimées mais non réparées nous semble essentielle pour guider les indications thérapeutiques. Ainsi, dans notre série de 117 décompressions pratiquées sous arthroscopie pour une perforation transfixiante revue avec un recul minimum de 1 an (recul moyen = 47 mois), l'étude de la courbe évolutive de l'indice de Constant après décompression arthroscopique nous est apparue très instructive (fig. 3,4,5,6).

• Les perforations distales ont une évolution stabilisée après 6 mois. Le résultat est excellent et semble durable.
• Les perforations larges ont des résultats qui se dégradent après 4 années d'évolution mais ne sont touchées par cette dégradation que la force musculaire et le degré d'activité. En revanche les douleurs résiduelles n'évoluent pas.
• Les perforations intermédiaires ont une évolution beaucoup plus inquiétante. La dégradation secondaire est présente dans la majorité des cas avec un fléchissement de la courbe évolutive des index de Constant touchant tous les paramètres avec notamment une perte de 10 points (Index de Constant pondéré) entre la révision à 2 ans et le plus long recul.

L'espace acromio-huméral (E.A.H.) mesuré sur les clichés pré-opératoire et post opératoire au plus long recul diminue uniquement lorsque la lésion dépasse le sus épineux (1,1mm pour les perforations intermédiaires et 1,5 mm pour les perforations rétractées). En revanche l'E.A.H. ne diminue que de 0,2 mm en cas de perforation distale du sus épineux.

La ténotomie du long biceps est apparue pour certains comme un geste efficace sur la douleur (27,28). Nous n'avons pas noté de différence significative concernant les 34 cas où un tel geste a été pratiqué.

DISCUSSION

Faut-il réparer toutes les perforations de la coiffe la littérature et d'interprétation difficile et n'autoriser aucune conclusion ?

La plupart des études sont biaisées par la sélection des patients. La description des lésions et les critères d'analyse sont très disparates d'un auteur à l'autre. La comparaison des différentes séries est donc difficile. Les candidats à la reconstruction chirurgicale (2,4,5,11,15,21,22,23,27,29,32,34) sont souvent plus jeunes et plus actifs alors que ceux traités sous arthroscopie (5,16,17,24,25,26,27,28,29) sans réparation sont plus âgés avec des lésions anatomiques plus étendues. Par ailleurs les études comparatives sont rares. Ainsi Maréchal (27) comparant 2 séries de ruptures des sus épineux et sous épineux (63 traitées par réparation chirurgicale et 32 par décompression sous acromiale arthroscopique sans réparation) obtient un meilleur score de Constant pondéré dans la série arthroscopique "non réparée" (90,5 points sur 100) que dans la série reconstruisant chirurgicalement la coiffe (85 points sur 100) mais la population de la 1e série est 7,5 ans plus âgée et 5 fois moins active (63 % d'actifs contre 12,5 %). Montgomery (29) dans son étude prospective soi-disant randomisée étudiant 50 ruptures réparées chirurgicalement versus 38 ruptures traitées arthroscopiquement sans réparation obtient de meilleurs résultats après réparation (78 % de bons résultats contre 61 %). Malgré sa "randomisation", on constate à la lecture de son article, que son groupe de patients traités arthroscopiquement sans réparation était plus âgé de 2 ans et surtout que les ruptures massives y étaient 2 fois plus fréquentes que dans le groupe traité par réparation chirurgicale.

Il est intéressant de constater que les résultats sur la douleur et sur la mobilité ainsi que les résultats subjectifs sont à peu près identiques quelle que soit la technique utilisée dans toutes les séries. Quant à la diminution de force constatée dans les séries "arthroscopiques", est-elle due à la non-reconstruction de la coiffe ou à des lésions initiales beaucoup plus étendues que dans les séries "réparées" ? Enfin qui peut affirmer que le traitement arthroscopique aggrave et étend les lésions à plus ou moins long terme ? N'est-ce pas tout simplement la rupture qui "subit" son "histoire naturelle". Par ailleurs le taux de ruptures itératives après réparation chirurgicale est d'autant plus faible que la lésion est distale. Indiscutablement le pronostic de ces lésions distales semble excellent réparé ou décomprimé. Toutes ces questions sans réponses doivent nous inciter à considérer chaque cas particulier, à bien peser nos indications avec prudence en tenant compte des critères non seulement anatomiques mais aussi socioprofessionnels.

CONCLUSIONS

Devant un conflit sur une coiffe intacte, la question du choix entre décompression sous arthroscopie ou décompression chirurgicale ne se pose plus. En revanche, devant une rupture de coiffe, le choix entre reconstruction chirurgicale et débridement arthroscopique est parfois difficile.

• Les meilleurs résultats sont obtenus sur les petites perforations distales avec indiscutablement une absence de dégradation à moyen terme. Cette stabilité des résultats nous conforte dans l'idée qu'une petite rupture décomprimée peut ne pas évoluer défavorablement dans le temps. Alors, quand faut-il les réparer ? Quelles sont celles qui ont un potentiel évolutif ? Nous ne pouvons encore répondre à ces questions dont les réponses dépendent probablement de la "maladie intratendineuse". En attendant, devant une petite lésion distale, il nous paraît raisonnable de réserver l'indication de réinsertion chirurgicale aux patients non âgés (<60ans) dont la demande fonctionnelle est encore importante.
• Les perforations massives obtiennent des résultats objectifs médiocres mais subjectifs satisfaisants (effet antalgique certain et durable) pour une agression chirurgicale modeste et une morbidité limitée.
• En fait, le problème essentiel concerne les perforations intermédiaires réparables. Les résultats de l'acromioplastie-débridement sous arthroscopie sont satisfaisants à court terme, mais la dégradation secondaire semble bien souvent inévitable. Aussi toute perforation intermédiaire réparable, devrait être réparée pour préserver l'avenir fonctionnel et ce d'autant plus que le sujet est jeune et actif. Malheureusement, la décision n'est pas toujours aussi simple. Qu'entend-t-on par coiffe "réparable" ? Est-ce la simple réinsertion sans tension coude au corps ? Est-ce une réinsertion sous tension sur un tissu non excisé et dégénératif ? Est-ce l'utilisation d'une plastie musculaire ? Est-ce le recouvrement avec un renfort artificiel ? Est-ce la réparation partielle telle qu'elle est proposée par Burkhart (9) pour restaurer l'équilibre musculaire en transformant une perforation large en petite perforation ? Par ailleurs le contexte socio-économique actuel pousse certains travailleurs manuels artisans à refuser toute indication chirurgicale qui imposerait une incapacité de travail trop prolongée.

Au total :

L'indication est facile à porter chez un jeune travailleur manuel qui présente une perforation de la coiffe facilement réinsérable. De même chez un sujet âgé dont les exigences fonctionnelles sont modestes et qui présente une rupture de coiffe douloureuse et chez qui le débridement arthroscopique apportera un résultat sur la douleur appréciable et durable.

Entre ces deux extrêmes, l'indication est plus problématique d'autant que, pour qu'une réparation soit durable, il nous faut tenir compte de la maladie intra-tendineuse (intérêt de l'IRM et du scanner). L'avenir permettra sans doute de mieux cerner les indications respectives, non pas entre Arthroscopie et Chirurgie (débat sans intérêt), mais entre Palliatif et Curatif en tenant compte des progrès de nos connaissances étiopathogéniques et des progrès techniques de réparations de la coiffe où, probablement, l'arthroscopie aura, une fois encore, un grand rôle à tenir.

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Tableau 1: Résultats rapportés des décompressions arthroscopiques

	Frank	Maréchal	SFA	Molé	Kempf	Garstman	Montgomery	Esch	Levy
Nbre cas	117	32	210	51	31	25	38	26	25
Recul	48	23	26	26	34	31	24-400	19	45
Age	61	63	61	61	69	54	60	?	53
Résultat satisfaisant	70%	66%	73%	61%	73%	56%	61%	77%	68%

Tableau 2: Résultats rapportés en fonction de la taille de la perforation

	Frank 117 cas	Ellman 40 cas	Esch 26 cas	Levy 25 cas	Garstman 25 cas
Petite	90%	90%	100%	100%	81%
Moyenne	73%	50%	81%	80%
Large	29%	41%	50%	50%	11%

Tableau 2bis: Résultat global en fonction de la taille de la rupture

Etendue lésion Nombre Age Douleur Force Activité Mobilité I.C. I.C. Pond Distale 40 59 12,7 10 19 39 81 95 Intermédiaire 56 62 10,7 7 17 36 71 88 Large 21 64 9,8 4 15 30 58 76 (117 Cas avec recul = 1 an)

Tableau 3: Résultats en fonction de l'âge. Perforatoins intermédiaires (56 Cas)

AGE = 60Ans < 60 Ans Constant Pondéré 94 81 Douleur 11,2 9,7 Activité 18 16 Mobilité 37 35 Force 7 8

Figure 2: Graphe de Corrélation Constant Pondéré versus Age (56 Perforations Intermédiaires) p=0,0003

Fig.3: Evolution du score de Constant Pondéré en fonction du recul pour les différentes tailles de perforation de la coiffe

Fig.4: Evolution de la douleur en fonction du recul pour les différentes tailles de perforation de la coiffe

Fig.5: Evolution de l'activité en fonction du recul pour les différentes tailles de perforation de la coiffe

Fig.6: Evolution de la mobilité en fonction du recul pour les différentes tailles de perforation de la coiffe

Introduction

Le démembrement des lésions de la coiffe des rotateurs a bénéficié, au cours de ces dernières années, d'une part des progrès de l'imagerie, d'autre part de l'arthroscopie. Celle -ci a permis de découvrir des pathologies auparavant insoupconnées, de valider les constatations IRM ou arthroscannographiques devant une épaule douloureuse. Elle a surtout donné lieu à un véritable démembrement des lésions de la coiffe. Elle a donc eu, initialement, un intérêt diagnostique fondamental.

Dans le domaine thérapeutique, l'arthroscopie n'est pas un but en soi, elle n'est qu'un moyen permettant la réalisation de différents gestes chirurgicaux. Cependant, il est indéniable que son apport dans le traitement chirurgical des lésions articulaires n'est plus à démontrer actuellement. La méniscectomie ne s'envisage plus à ciel ouvert et est synonyme d'arthroscopie. De même, les ligamentoplasties du genou sont maintenant habituellement réalisées sous arthroscopie.

La pathologie de la coiffe ne pouvait pas manquer à cette évolution. Après un intérêt essentiellement diagnostique, l'arthroscopie a commencé à prendre une place thérapeutique au début des années 90 (1, 2, 3). Le principe est de débuter l'intervention par une exploration arthroscopique, un débridement des lésions et une acromioplastie. La fin du geste opératoire se fait "à ciel ouvert" mais en utilisant seulement une courte voie d'abord transdeltoïdienne sans désinsertion du muscle, afin de réaliser le geste de réinsertion final de la coiffe. Cette technique dite du "mini-open" est encore utilisée. Elle a l'intérêt de combiner les avantages de l'exploration arthroscopique et du geste chirurgical classique, plus facile à réaliser que sous arthroscopie.

La reconstruction "entièrement" sous arthroscopie est plus récente. Elle présente plusieurs avantages potentiels:

• Respect du muscle deltoïde et de ses insertions.
• Exploration complète articulaire, en particulier gléno-humérale (ce qui n'est pas possible par voie chirurgicale classique) et traitement concomittant des lésions constatées.
• Respect des espaces de glissement et donc diminution des adhérences post-opératoires responsables de raideur et de difficulté de récupération.
• Moindre morbidité, hospitalisation plus courte et retour plus rapide aux activités quotidiennes.

Elle a cependant l'inconvénient majeur d'être une technique difficile, nécessitant une longue courbe d'apprentissage (4). C'est sans doute la raison pour laquelle le nombre de publications sur ce sujet et les expériences rapportées dans la littérature sont encore peu nombreuses (5,6,7, 8).Elles débutent dans les années 96/97.

Aspects techniques

L'intervention se déroule sous bloc interscalénique complété par une anesthésie générale. Un cathéter interscalénique est laissé en place afin de permettre l'analgésie post-opératoire chez ces patients hospitalisés 24 à 48 heures.

L'installation se fait en position demi-assise avec traction antérieure du membre supérieur, ne dépassant pas 10 % du poids du corps.

Deux ou trois voies d'abord sont utilisées :

• L'optique est mis en place par la voie postérieure, celle-ci étant réalisée légèrement en dehors du classique soft point, pour permettre une meilleure visualisation de la face superficielle de l'ensemble de la coiffe.
• La voie latérale est réalisée après repérage à l'aiguille du point idéal pour le positionnement des ancres trochitériennes. Cette voie est habituellement située à 2 cm du bord externe de l'acromion. Sa localisation antéro-postérieure dépend de la localisation de la rupture.
• La voie antérieure n'est effectuée qu'à la demande : gestes gléno-huméraux, ou complément de réinsertion antérieure.

Le matériel classique d'arthroscopie est utilisé avec un optique de 4.5 mm, une arthro-pompe, un shaver avec fraises motorisées. Un système d'électrocoagulation est utilisé pour réaliser l'hémostase et la résection du ligament acromio-coracoïdien. La suture de coiffe est réalisée à l'aide de fils tressés non résorbables décimale 5, fixés au trochiter par des ancres. Le passage des fils au travers de la coiffe est facilité par divers instruments spécifiques à ce type de chirurgie arthroscopique.

Temps gléno-huméral

Le premier temps, gléno-huméral, explore le cartilage, le bourrelet et les ligaments gléno huméraux. L'état de la longue portion du biceps est apprécié : trophicité globale, insertion glénoïdienne, stabilité dans la coulisse bicipitale testée par des mouvements de rotation du bras. Les 2 faisceaux du ligament coraco huméral sont visualisés. Le tiers supérieur du tendon sous scapulaire, en particulier à sa face profonde, est mieux exploré lorsque le bras est mis en rotation interne complète. En fonction des lésions constatées, une réinsertion du bord supérieur du sous scapulaire, une réparation du faisceau médial du ligament coraco huméral, une ténotomie ou une ténodèse de la longue portion du biceps peuvent être réalisés par la voie antérieure. Le système d'ancrage est le même que celui utilisé pour le sus épineux.

Le premier bilan de la rupture du sus épineux s'effectue par cette vue articulaire en appréciant la taille antéro-postérieure et l'atteinte dans le plan frontal. Si la rupture est partielle, on détermine sa profondeur par rapport à l'épaisseur de la partie saine. C'est aussi par cette voie gléno-humérale que l'on commence à visualiser une éventuelle extension au bord supérieur du sous épineux.

Temps sous-acromial

Le deuxième temps est sous acromial, par la même voie cutanée postérieure. Après bursectomie, la résection du ligament acromio-coracoïdien et l'acromioplastie sont réalisés systématiquement avant le geste de suture.

Par la voie latérale, le premier geste est de tester la mobilité et les possibilités de repositionnement anatomique de la coiffe, à l'aide d'une pince préhensive.

Dans tous les cas, le tendon est avivé à la pince basket et au shaver, sans dépasser 1/2 cm d'excision et en insistant sur la face profonde du tendon. Nous restons volontairement économiques sur cette excision. Lorsque le tendon ne peut pas être avancé de façon satisfaisante, une libération péri glénoïdienne et à la face supérieure du tendon est effectuée aux instruments motorisés et d'electrocoagulation. Le site de réinsertion de la coiffe sur le trochiter est fraisé sur toute sa surface sur une épaisseur de 1-2 mm. Nous n'effectuons pas de tranchée spongieuse.

La réalisation de chaque point de réinsertion répond aux mêmes impératifs techniques, en débutant habituellement par les points les plus antérieurs et en progressant vers le sous épineux :

• préparation du trajet de l'ancre par forage à la mèche dans la surface avivée du trochiter. La direction respecte la " Deadman theory " de Burkhart, l'angle entre la face inférieure de la coiffe et l'ancre étant de 45° maximum.
• perforation de façon transfixiante de la coiffe à au moins 5 mm du bord libre
• l'ancre est introduite (fig. 1) dans le brin inférieur du fil, et pénètre le spongieux, ailette dans le plan frontal.
• après avoir vérifié que le fil coulisse aisément, un noeud coulissant est réalisé puis descendu au pousse nœud (fig. 2). Il est complété par 4 demi-clés : une à l'endroit, deux à l'envers puis de nouveau une à l'endroit.

La répartition des points d'ancrage dépend de la largeur de la rupture, une rupture complète du sus épineux nécessitant habituellement 2 à 4 ancres.

La qualité de l'os spongieux dispense parfois de la réalisation du forage préalable.

L'étanchéïté de la coiffe et la qualité du contact entre tendon et trochiter est appréciée en fin de réinsertion par la voie postérieure et en introduisant l'arthroscopie par la voie latérale (fgi. 3). Un contrôle gléno-huméral complète cette appréciation

La fermeture s'effectue sans drainage par points cutanés séparés.

Suites opératoires

L'immobilisation consiste en une écharpe coude au corps sans coussin d'abduction (fig. 4).

Le cathéter anesthésique trouve son intérêt dès les premières heures post-opératoires en évitant le réveil brutal du patient provoqué par la douleur. Ce phénomène a pu être incriminé pour expliquer certaines ruptures itératives précoces.

La rééducation est débutée dès le premier jour post-opératoire, la mobilisation passive de l'épaule est récupérée progressivement sans limitation d'amplitude dans le temps. Un apprentissage du travail pendulaire est effectué dès les premiers jours. Le travail actif vrai du sus épineux n'est autorisé habituellement qu'à la 6è semaine. Le sevrage de l'écharpe est permis dans les mêmes délais.

Résultats

Les résultats actuels de la littérature montrent que la reconstruction arthroscopique de la coiffe des rotateurs donne des résultats satisfaisants, au moins équivalents à ceux de la chirurgie conventionnelle (5, 9 ). Les séries sont encore trop peu nombreuses pour savoir s'il existe une réelle supériorité en terme de rapidité de récupération. De plus, les reculs sont courts pour cette technique récente et ne permetttent pas une comparaison avec les séries chirurgicales à long terme.

Cependant, sur le plan anatomique, il semble que la réparation arthroscopique ne donne pas plus de ruptures itératives qu'après reconstruction à ciel ouvert. Nous avons réalisé une évaluation de la cicatrisation sur 48 réparations arthroscopiques du sus-épineux (10). L'âge moyen pré-opératoire était de 56 ans (34 à 76). Le score de Constant pré-opératoire était en moyenne de 40,56 (13 à 67). Les lésions anatomiques pré-opératoires, évaluées par arthroscanner ou IRM étaient 41 fois des ruptures distales, 7 fois des ruptures intermédiaires du sus-épineux. La technique opératoire et les suites ont été effectuées selon le schéma précédemment décrit. 40 arthroscanners, 3 échographies et 2 IRM ont été réalisés au 6° mois post-opératoire. Outre que le score de Constant à 6 mois était de 81,6 (c'est-à-dire satisfaisant), dans 7 cas il existait un aspect de rupture persistante ou de rupture itérative. En d'autres termes, cette réparation sous arthroscopie a permi d'obtenir une cicatrisation dans 85 % des cas. Cependant, la qualité de cicatrisation était variable, avec un tendon plus ou moins épais et de qualité satisfaisante. Dans 16 cas seulement (1/3 des cas), l'imagerie concluait à un tendon d'aspect strictement normal. Ces résultats montrent que la technique mérite d'être améliorée mais surtout confirment que cette chirurgie, qu'elle soit conventionnelle ou arthroscopique, s'adresse à des tendons souvent dégénératifs, aux capacités de cicatrisation sans doute limitées.

Conclusion

La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs est une technique dont les premiers résultats sont prometteurs. Elle reste néanmoins une technique d'apprentissage difficile, ce qui explique sa diffusion encore restreinte.

Il est encore difficile de savoir si cette technique prendra à l'avenir une place dans la réparation de la coiffe au même titre que l'arthroscopie dans la méniscectomie. Mais elle a des avantages potentiels en terme de moindre morbidité et de respect du deltoïde qui en font une alternative indiscutable face à la chirurgie conventionnelle et au "mini-open".

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10. Landreau P, Charousset C, Bellaiche L, Mas P. Arthroscopic supra-spinatus repair: Arthro-CT scan assessment of the healing. Fourth Biennal ISAKOS Congress. March 10-14, 2003

Fig. 1: Mise en place de l'ancre dans l'os trochitérien après avoir passé le fil dans le tendon du sus-épineux (épaule droite, vue postérieure)

Fig. 2: Réalisation du nœud permettant d'appliquer le tendon sur la surface avivée du trochiter

Fig. 3: Aspect final avec fermeture complète de la rupture

Fig. 4: Immobilisation post-opératoire. Cathéter inter-scalénique.