Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER Congrès Sport et Appareil Locomoteur Seizième Journée de Bichat Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Nous abordons les problème de l'épaule, en choisissant un cadre particulier, qui est celui de l'épaule sans traumatisme réel, et sans notion de luxation vraie. Nous nous limitons aussi aux articulations omo-humérales et sous-acromiales. Les pathologies omo-thoraciques et acromio-claviculaires s'individualisent parfaitement sur le plan clinique.

Il existe par ailleurs des diagnostics différentiels qu'il faut bien avoir en tête, c'est-à-dire les atteintes neurologiques, les douleurs d'origine cervicale, les pathologies costales hautes. Pour les souffrances neurologiques, il existe cependant des intrications possibles avec les épaules conflictuelles et instables.

Les questions qui se posent au praticien nous semblent les suivantes :

• S'agit-il d'une pathologie sous-acromiale ? Il convient d'envisager cliniquement les différents conflits connus et d'estimer l'état des tendons eux-mêmes, en sachant qu'il existe des tendinopathies sans conflit.
• S'agit-il d'une pathologie intra-articulaire ? Se pose alors le problème des cartilages, du bourrelet, de la synoviale, de la capsule et de sa rétraction éventuelle, parfois d'anomalies retrouvées par hasard, comme les corps étrangers.
• Enfin s'agit-il d'une laxité sans luxation vraie, puisque nous avons choisi cette limite, et une première question se pose alors : à quel moment une épaule laxe devient-elle pathologique ?

Nous savons qu'il y a un certain nombre de discussions sur ce sujet, et que de véritables subluxations dites habituelles ou automatiques chez les hyperlaxes, ne sont pas considérées par certains auteurs comme des épaules pathologiques. Pourtant en pratique sportive, il faut bien reconnaître que ces mêmes épaules peuvent gêner le geste sportif. Il est difficile alors de ne pas les classer comme pathologiques.

Sur l'ensemble des questions posées, la clinique est un élément d'orientation essentiel, à laquelle nous ajouterons les tests anesthésiques. Il y a cependant des pièges bien connus, liés à l'intrication anatomique, au fait que chez les sportifs il existe souvent des lésions multiples associées, et qu'il est parfois difficile de déterminer celles qui sont en cause dans un syndrome douloureux.

Enfin il existe, et tout le monde s'accorde pour le reconnaître, des phénomènes de décompensation, le traitement d'un élément semblant révéler ou induire une seconde pathologie qui surviendra dans les semaines et mois suivant la souffrance initiale. Les constatations rendent difficile l'interprétation de certains dossiers.

I - Pathologies tendineuses :

C'est l'une des toutes premières causes de consultation pour une épaule douloureuse.

a) Pathologie tendineuse primitive.

Il semble bien que chez le sportif notamment mais aussi dans une population générale, les tendons de la coiffe des rotateurs et le biceps puissent souffrir de façon primitive. S'additionnent deux paramètres négatifs, les sollicitations mécaniques et le vieillissement du tendon lui-même, l'un des éléments dominant plus ou moins en fonction de l'âge et de la spécificité sportive.

On retrouve ces souffrances au niveau des enthèses mais aussi en plein corps des nappes tendineuses.

b) Pathologies tendineuses et conflits.

Nombre de conflits ont été décris et la liste n'est probablement pas close.

Ces conflits ne sont que l'affrontement entre deux structures anatomiques , habituellement la tête humérale, son gainage téno-musculaire et une autre structure "d'accueil" habituellement ostéo-ligamentaire. Ce conflit peut être direct ou via une bourse. On rattache habituellement ce conflit à un mouvement forcé entraînant le décentrage de la tête humérale. Certains conflits sont intra-articulaires et liés au contact direct de la tête humérale sur le bourrelet et la capsule, tel le conflit postéro-supérieur. Dans ce dernier conflit, il n'existe pas de décentrage de la tête humérale à proprement parler mais lors du conflit une modification brutale du pivot de rotation de la tête avec effet de came.

Pour qu'il y ait conflit il faut une condition anatomique défavorable faisant intervenir en partie la migration de la tête et en partie un récepteur anatomique parfois agressif. Selon les dossiers l'un des deux paramètres domine permettant des orientations thérapeutiques différentes.

II - Les laxités :

Avec les pathologies de conflits nous avons déjà pressenti que pour leur genèse un certain degré de mobilité de la tête humérale était un facteur nécessaire. Abordons le problème des laxités en excluant la laxité majeure représentée par la luxation traumatique de l'épaule.

Nous sommes en réalité préoccupés, sur le plan diagnostique, par les problèmes de laxité pure, qui sont parfois responsables, d' épaules douloureuses non encore instables ou à l'instabilité mineure et de diagnostic difficile.

a) Il peut exister un terrain prédisposant quand la laxité articulaire est générale. Nous savons la dépister par ailleurs sur d'autres articulations. Elle est habituellement cause, au niveau de l'épaule, de laxité multi-directionnelle. Cependant chez le sportif le geste stéréotypé peut, même sur ces terrains, provoquer dans un premier temps une laxité et une souffrance unidirectionnelle. Après traitement des décompensations peuvent se faire dans d'autres directions. Ces dossiers sont assez fréquents et il convient donc de dépister la notion d'hyperlaxité générale avant d'aborder le traitement de la pathologie symptomatique d'actualité.

b) Il existe par ailleurs des anomalies anatomiques qui favorisent les déplacements de la tête au cours de l'effort et donc " l'instabilité ". Il s'agit de défaut d'orientation de la glène, d'insuffisance de congruence tête-glène ou " d'insuffisance de couverture par acromion court "

Lors de la mobilisation de la tête humérale vers les limites anatomiques de sa stabilisation passive les premiers signes de souffrance sont en rapport avec les lésions crées par le conflit tête/os/bourrelet/capsule. Des douleurs peuvent apparaître. Le premier stade des épaules dites douloureuses et instables est donc l'épaule douloureuse, non encore instable mais à potentiel d'instabilité.

Il existe un autre mécanisme susceptible de léser le bourrelet par traction direct. Nous abordons le problème des SLAP. La laxité ne semble pas directement en cause mais il est vrai que pour certains SLAP stade 3, on peut se demander s'il n'y a pas une association entre la traction initiale déclenchant la lésion initiale du bourrelet et une pression par la tête complétant cette lésion et permettant une désinsertion plus complète. Certains dossiers sont assez évocateurs de cette éventualité.

Enfin dans le conflit postéro supérieur, dès lors que le conflit apparaît, le pivot de rotation de la tête se modifie brutalement et par effet de " came " une distension-traction capsulaire en diagonale peut provoquer une désinsertion du bourrelet.

On constate alors des lésions bi-polaires avec lésion de conflit vers 11 heures, et de désinsertion du bourrelet vers 5 heures.

Vers une étiopathogènie commune ?

Au total, l'habitude est de séparer, un peu théoriquement à notre sens, les pathologies des tendons certaines étant liées aux conflits, des pathologies de laxité sur terrains plus ou moins prédisposant. Cette distinction demeure nécessaire en fin de traitement pour proposer des solutions chirurgicales. En amont, au stade de la prévention et du traitement médical, l'étiopathogènie est-elle aussi tranchée ?

Toutes ces pathologies n'ont-elles pas un point commun : le décentrage de la tête humérale ?

La gléno-humérale n'a pas de pivot anatomique mais ce que l'on appelle en mécanique un pivot virtuel. Il est la résultante de forces musculaires qui s'opposent. Lors du geste sportif, si un mouvement est trop répétitif , il déséquilibre les forces musculaires antagonistes. Quand apparaît une lésion, elle devient un point faible dans cet ensemble d'équilibre précaire. Ainsi peut se modifier progressivement le pivot de la tête et son déplacement.

Le décentrage qui détend la capsule dans certains secteurs de mobilité entraîne progressivement une rétraction de celle-ci dans d'autres secteurs et le déséquilibre se fixe.

Ne peut-on pas imaginer alors que toutes les pathologies dont nous avons parlé ont en point commun, le décentrage de la tête ?

Si le décentrage amène la tête dans une direction où elle rencontre une structure anatomique rigide entre 9 heures et 14 heures par exemple, elle entraîne un conflit via la bourse les tendons et dans le cas particulier du conflit postéro-supérieur directement au niveau du bourrelet et de la capsule. Si le décentrage s'effectue dans un secteur articulaire plus libre entre 3 heures et 9 heures, elle provoque un conflit intra-articulaire os/bourrelet/capsule puis la laxité.

Pour une même étiologie primaire, qui est fonctionnelle, c'est-à-dire le décentrage de la tête, le type de lésion dépend donc du lieu de migration et des structures passives qui s'y opposent. Cette hypothèse permet mieux d'expliquer les images bipolaires " en diagonale " conflit postéro-supérieur associé à une lésion de distension en bas et en avant. Elle explique aussi la multiplicité des conflits visualisés par l'arthroscopie. Il est important d'en faire le constat et de pouvoir éventuellement les traiter, mais il faut admettre alors que l'on voit la conséquence et non la cause.

Surtout on comprend ainsi mieux les décompensations progressives quand on traite une pathologie et qu'une autre apparaît ensuite chez ce même sportif.

• Après acromioplastie large pour conflit sous acromial apparaissent d'autres pathologies conflictuelles.
• La stabilisation d'une laxité antérieure efficace par ailleurs peut voir apparaître un conflit supérieur sous acromial au cours de l'évolution ou une instabilité postérieure (dans les instabilité multi-directionnelles).
• Si l'on admet que les atteintes neurologiques de l'épaule sont habituellement en rapport avec les micro-traumatismes et étirements des troncs nerveux, les parésies créées peuvent engendrer les pathologies de conflit.

L'atteinte du nerf grand dentelé modifie l'axe d'action de l'omoplate dans l'espace et secondairement les rapports fonctionnels omo-huméraux.

Toutes ces interactions expliquent les épaules complexes et les " décompensations " cliniques.

CONCLUSION :

Cette réflexion n'est pas purement théorique car elle permet d'orienter les thérapeutiques d'une façon un peu différente.

Est-ce suffisant de traiter localement les lésions de conflit ?

Est-ce suffisant de placer un barrage passif sur le trajet d'une laxité ?

La prévention globale doit être orientée dans notre esprit par une musculation adaptée, analytique permettant de compenser le geste sportif lui-même et de garder un certain équilibre pour recentrer la tête. Malheureusement, en pratique, la répétition du geste sportif est quantitativement plus importante que la préparation proposée et il n'est pas toujours aisé d'obtenir un bon résultat.

Il apparaît cependant en pratique qu'une bonne musculation globale joue par son rôle engainant un effet préventif suffisant.

Certaines thérapeutiques chirurgicales s'orientent aussi sur le recentrage de la tête par action sur des muscles actifs véritable " Banckart " compensateur, ou, simplement dans certains cas par des capsulorraphies, ou traitement par laser ou thermo-coagulation de la capsule. Ces techniques ne sont pas encore clairement validées mais elles représentent une voie de recherche intéressante.

D'ailleurs bien que peu de publications ait été faites dans ce sens, le pragmatisme de certains sportifs semble devancer la théorie et nous avons appris que des pitchers américains allaient en fin de saison faire pratiquer une arthroscopie pour préparer la saison suivante…..

II - L'EPAULE DOULOUREUSE ET INSTABLE

A. Frank

L'épaule est l'articulation la plus mobile de l'organisme, et donc celle qui est potentiellement la plus instable. L'instabilité antérieure est affirmée sur trois critères, qui sont une symptomatologie évocatrice, une translation antérieure de la tête humérale et des lésions anatomiques. On distingue 3 types cliniques d'instabilité antérieure: la luxation récidivante, la subluxation récidivante et celui qui nous intéresse tout particulièrement dans cet exposé: l'épaule douloureuse et instable. Cette dernière entité est en fait marquée par l'absence d'instabilité vraie (ni luxation ni subluxation) d'où une source fréquente de confusion dans cette classification. L'instabilité est découverte par l'examen clinique ou l'imagerie.

Le traitement et les indications ont évolué ces dernières années prenant largement en considération les meilleures connaissances anatomo-pathologiques apportées par l'imagerie et l'arthroscopie.

1. CLINIQUE ET IMAGERIE :

L'examen comporte un interrogatoire rigoureux, afin de préciser d'éventuelles circonstances déclenchantes initiales (micro ou macrotraumatiques) la recherche d'un syndrome douloureux et son mode de survenue, le contexte professionnel et sportif (classification de Duplay). L'examen proprement dit recherche des signes spécifiques d'instabilité (appréhension à l'armer du bras, test de recentrage de Neer, Sulcus test..). Cet examen est complété par la recherche, outre d'une limitation des amplitudes articulaires dans un ou plusieurs secteurs, d'une atteinte éventuelle de la coiffe des rotateurs, d'une hyperlaxité physiologique associée et surtout d'une souffrance bicipitale fréquente, comme nous le reverrons, dans ces épaules dites instables et douloureuses. En fait l'examen, dans cette forme clinique, est souvent pauvre. C'est l'histoire et le contexte qui orientent vers ce diagnostic et poussent à poursuivre les investigations.

L'imagerie comporte systématiquement un bilan radiographique, avec un cliché de face en position neutre, en rotation interne et en rotation externe. Les clichés de profil comportent une incidence de Bernageau qui visualise les 2/3 antéro-inférieur de la glène, et un profil glénoidien dépassé (avec comparatifs. L'exploration est complétée par un arthro-scanner ou une arthro-IRM (encore en évaluation en France) qui précise les différentes lésions anatomiques et qui est un préalable indispensable à tout acte chirurgical.

2.LES LESIONS ANATOMIQUES:

a) Les lésions osseuses

Contrairement aux luxations récidivantes, les lésions osseuses sont rares. Néanmoins une petite encoche humérale postérieure et/ou un éculement de la glène sont recherchés car leur existence peut modifier le choix thérapeutique et le pronostic.

b) Les lésions capsulo-labro-ligamentaires

La Société Française d'Arthroscopie a mené en 2000 une étude prospective anatomo-clinique dirigée par P.Boileau et L.Lafosse (1) démembrant les différentes lésions anatomiques de l'instabilité antérieure de l'épaule. Ces lésions ont pu ensuite être corrélées au tableau clinique.

Pour cette étude arthroscopique portant sur 234 cas, la glène était divisée en 6 quadrants de 2 heures (Fig.1), le premier quadrant étant situé entre 11h et 1h. Dans cette vaste étude les lésions capsulo-labro-ligamentairess antérieures avec extension supérieure (correspondant à des SLAP lésions associées) représentaient 30% des cas. Les corrélations anatomo-cliniques ont révélées que 80% des épaules douloureuses et instables présentaient ce type lésionnel. (Fig.2)

c) Les lésions associées

1. les SLAP lesions (Superior Labrum Anterior to Posterior).

La clinique des SLAP lésions n'est pas spécifique ni univoque, mais il s'agit typiquement d'un sportif de lancer, entre 20 et 35 ans qui signale des douleurs antérieures avec un accrochage et parfois un ressaut associées à des signes de conflit.

Les tests sont non spécifiques. On recherche une douleur à la palpation de la LPB, un palm-up, et un klunk-test (compression rotation reproduisant l'accrochage douloureux). Le test de Kiebler est le plus évocateur, le patient a la main à la taille, le coude en rétropulsion, et une pression postéro-antérieure sur le coude reproduit la douleur.

Snyder (3) a décrit en 1990 ces SLAP lésions. Il distingue 6 types différents (Fig3). En fait dans l'étude arthroscopique de la SFA 80% des SLAP lésions étaient de type 2.

• SLAP I : Éfrangement sans désinsertion du bourrelet supérieur, il s'agit probablement plutôt d'un vieillissement du labrum que d'une vraie lésion d'instabilité.
• SLAP Il : La plus fréquente des SLAP, est une avulsion du labrum par la LPB en antéro-supérieur. Le traitement est la réinsertion.
• SLAP III (Fig.4) : La LPB reste insérée, mais le labrum supérieur présente une lésion en anse de seau, le traitement est la résection endoscopique de l'anse de seau.
• SLAP IV : La lésion du bourrelet est identique au SLAP III, mais il existe une association avec une désinsertion ou une dissection de la LPB. Le traitement comprend la résection de l'anse de seau et la ténodèse du biceps.
• SLAP V : Associe une lésion de Bankart à un SLAP II.
• SLAP VI : Il s'agit d'un lambeau labral similaire à une languette méniscale
• SLAP VII (Fig.5) : La désinsertion du labrum de type SLAP 2 se poursuit au bord supérieur du ligament gleno-huméral inférieur.

2. les lésions de la coiffe des rotateurs.

Elles s'observent le plus souvent chez les sujets de plus de 40 ans et touchent la face profonde des sus et sous-épineux. Elles sont bien mises en évidence par l'arthrographie couplée à l'arthroscanner ou bien par l'IRM et surtout lors d'un traitement arthroscopique de ces lésions.

3.LE TRAITEMENT

Le traitement des épaules douloureuses instables est chirurgical.

La chirurgie peut être ligamentaire (conventionnelle ou arthroscopique) voire même osseuse. En effet, le traitement de cette forme anatomo-clinique d'instabilité ne diffère pas fondamentalement des autres formes.

a) La chirurgie ligamentaire

La réparation chirurgicale consiste à réinsérer et retendre le complexe capsulo-labro-ligamentaire. L'arthroscopie a permis non seulement le démembrement lésionnel des instabilités antérieures mais également le développement de techniques de réinsertion capsulo-ligamentaire. Les résultats de ces capsulorraphies sous arthroscopie ont d'abord été décevants comme en témoigne la série de Walch et Boileau rapportée en 1994 (4) englobant toutes les formes d'instabilité antérieure de l'épaule (Technique de Morgan de suture trans-glénoidienne (2) avec seulement 37,5 % de bons résultats dans les luxations récidivantes, 50 % dans les subluxations, mais néanmoins 84 % de bons résultats dans les épaules douloureuses et instables. Les progrès techniques ont permis une rapide amélioration des résultats. Les sutures transglénoidiennes ont été abandonnées au profit des réinsertions sur des ancres positionnées sur le bord antérieur de la glène (ou supérieure de part et d'autre de l'insertion du long biceps pour les SLAP lésions (Fig.6 et 7). Le symposium de la SFA qui s'est déroulé en Décembre 2000 à Annecy a rapporté 209 cas avec un recul moyen de 52 mois (1). Les luxations récidivantes représentaient près des 2/3 de la série. 13% ont récidivé mais les meilleurs résultats étaient obtenus dans le groupe des épaules douloureuses et instables.

b) La chirurgie osseuse

Elle est surtout utilisée devant des tableaux de luxation récidivante avec lésions osseuses associées et de moins en moins pour cette forma clinique d'instabilité sans (sub)luxation.

Le principe de cette chirurgie est de greffer la partie antéro-inférieure de la glène afin d'augmenter la surface articulaire et la distance avec l'encoche de Malgaigne réduisant ainsi le risque de luxation.

Le greffon coracoidien de Latarget, et surtout la modification de cette technique décrite par Didier Patte et reprise par Gilles Walch assure un triple verrouillage, osseux par approfondissement de la glène, musculaire par le Hamac du coraco-biceps, et ligamentaire en suturant le ligament acromio-coracoidien au ligament gleno-humeral inférieur.

4. LES INDICATIONS CHIRURGICALES:

Les épaules douloureuses instables nécessitent une prise en charge chirurgicale tout comme les luxations. Le choix de la technique dépend des lésions anatomiques, de l'âge, du sport pratiqué et des convictions du chirurgien.

Lorsque les lésions sont capsulo-labrales et qu'il n'y a pas de lésions osseuses de la glène notre préférence va à une réparation ligamentaire sous arthroscopie. La chirurgie arthroscopique a indiscutablement progressé et permet d'améliorer les suites opératoires, et de diminuer l'importance des cicatrices. Elle trouve sa meilleure indication et donne les meilleures résultats dans cette forme clinique sans luxation récidivante. Par ailleurs l'arthroscopie permet un bilan lésionnel anatomique particulièrement précis et le traitement d'une lésion associée qui passerait facilement inaperçue lors d'une chirurgie à ciel ouvert.

BIBLIOGRAPHIE

1. L., Boileau P.Traitement arthroscopique des instabilités antérieures de l'épaule. Symposium SFA, Annecy, Décembre 2000. A paraître dans les Annales de la Société Française d'Arthroscopie. Perspectives en Arthroscopie, 2001, Ed. Springer

2. Morgan C.D., Bodenstab A.B. Arthroscopic Bankart suture repair : Technique and early results. Arthroscopy, 1987, 3 :111.

3. Snyder S.J., Karzel R.P., Delpizzo W. et al. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy,1990, 6 : 274.

4. Walch G., Boileau P., Levigne Ch., Mandrino A., Neyret Ph. Traitement arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule, a propos de 93 cas opérés selon la technique de Morgan. In Instabilité chronique de l'épaule, Cahier d'enseignement de la SOFCOT 49, 1994.