Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER Congrès Sport et Appareil Locomoteur Seizième Journée de Bichat Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Les entorses de la métacarpo-phalangienne(MCP) du pouce sont très fréquentes .

Elle représentent plus de 50% des lésions liées à la pratique sportive. Le ski est le principal pourvoyeurs de ces lésions (75%).La pratique du surf et du snowboard a augmenté la fréquence des accidents avec chute et réception sur la main, le pouce se bloquant dans la neige et le reste de la main partant vers l'avant. La dragonne du bâton de ski ,autrefois incriminée, n'a pas de responsabilité réelle dans ce type de lésion.

De nombreux autres sports sont aussi à l'origine de ces entorses et en dehors des sports de ballons (19%) citons les plus rares et plus originaux accidents au cours de l'escrime ou des arts martiaux.

Dans la plupart des cas c'est le ligament latéral interne (LLI) (85%) qui est touché mais certains sports comme le volley-ball sont à l'origine de plus de lésions du ligament latéral externe (LLE) qu'il ne faut pas négliger. Au cours des traumatismes violents une lésion de la plaque palmaire associée peut être responsable d'une véritable luxation du pouce.

Le diagnostic lésionnel précoce repose sur l'examen clinique et les radiographies. Il est indispensable d'apprécier la gravité de la lésion pour poser rapidement l'indication chirurgicale. En l'absence de traitement adapté , le risque est l'évolution vers une laxité chronique avec instabilité puis vers une arthropathie dégénérative douloureuse difficile à traiter.

Le diagnostic d'entorse est suspecté dés l'interrogatoire qui précise le mécanisme traumatique, le plus souvent en flexion valgus forcé pour le LLI . L'examen retrouve une augmentation de volume de la MCP qui est tuméfiée, douloureuse avec , à la palpation douce, des douleurs sur le trajet ou sur les points d' insertion ligamentaire interne ou externe, le plus souvent à la base de la première phalange pour le LLI. Un hématome à la face dorsale de l'articulation est un signe de gravité, il doit faire évoquer une rupture capsulo-ligamentaire .

A ce stade et avant toute mobilisation la réalisation de radiographies standards de face et de profil de la colonne du pouce s'impose. Elles permettent d'éliminer une fracture et de rechercher un arrachement osseux. Si ce fragment osseux n'est pas déplacé , la lésion est assimilée à une entorse de moyenne gravité , le traitement est orthopédique. En cas d'arrachement ligamentaire avec avulsion osseuse et déplacement, il s'agit d'une entorse grave qui relève d'une réparation chirurgicale. Ceci confirme la proscription de toutes manœuvres intempestives avant radiographies.

Si les clichés standards sont normaux, il faut reprendre l'examen clinique et apprécier le degré de laxité en varus ou en valgus mais aussi rechercher un tiroir postérieur à la recherche d'une lésion de la plaque palmaire. Ces manœuvres sont toujours réalisées en flexion et en extension et sont évaluées en comparant avec le coté sain, compte tenu des variations individuelles de laxité physiologique. Elles peuvent être douloureuses et nécessitent parfois une anesthésie locale.

Au niveau du LLI, en l'absence de laxité ,il s'agit d'une entorse bénigne, le traitement est fonctionnel. Il repose sur une immobilisation relative par strapping ou par orthèse souple en plastique qui permettent une reprise rapide de l'activité sportive avec cette protection qu'il faudra conserver trois semaines.

Si la laxité est évidente ou si l'on ressent une impression de mollesse en fin de course lors de la mobilisation associé à un hématome , il faut envisager un geste chirurgical : c'est une entorse grave. La simple immobilisation ne permet pas d'obtenir une réparation spontanée car les fragments ligamentaires ne sont plus en contact. En effet le LLI est recouvert d'une expansion aponévrotique du muscle adducteur du pouce (la " dossière " de l'adducteur) qui rejoint le tendon extenseur. Lors d'un mouvement brutal d'hyperabduction, le ligament est arraché de son insertion distale. Si le mouvement se poursuit, la dossière suit la phalange et découvre le ligament arraché. Quand la phalange revient à sa place, le ligament reste coincé au bord proximal de la dossière et ne peut plus reprendre sa place. C'est la classique lésion de Stener, qui ne peut cicatriser spontanément et qui nécessitera une réparation chirurgicale.

En cas de doute sur la réalité de la laxité ,il faut réaliser des clichés radiographiques dynamiques. Les mouvements forcés sont pratiqués par l'examinateur et dans les mêmes conditions que l'examen clinique (anesthésie, comparatifs) . Pour certaines équipes on peut compléter le bilan par une arthrographie ou une résonance magnétique nucléaire, en pratique peu réalisées.

Si la laxité reste modérée ( moins de 20° de différence par rapport au coté sain) c'est une entorse de moyenne gravité. Le traitement est orthopédique avec confection d'un gantelet en résine qui prend toute la main et bloque le pouce jusqu'à la base de l'inter-phalangienne. Chez les sportifs professionnels cette contention peut être réalisée sur mesure en matériau thermo-formable et adaptée à la poursuite de l'entraînement. L' immobilisation stricte sera de quatre semaines puis après réexamen on peut conseiller de garder une protection partielle pendant encore 15 jours soit par orthèse légère amovible soit par strapping .C'est la même attitude qu'il faudra adopter en cas d'arrachement osseux non déplacé.

Si une laxité nette est confirmée par les épreuves dynamiques et au moindre doute il faut confier le patient au chirurgien pour réparation .

L'évolution d'une lésion grave non traitée est toujours de mauvais pronostic. Les patients sont parfois vu à un stade tardif (après trois semaines)et sont gênés dans de nombreux gestes du quotidien .En cas de rupture du LLI, la pince pouce-index n'assure plus les mouvements de préhension, le pouce glisse en dehors et les objets ne peuvent plus être serrés. L'articulation peut être le siège d'une synovite chronique et va progressivement évoluer vers une arthropathie dégénérative arthrosique.

S'il persiste un doute sérieux, il est préférable d'envisager une intervention exploratrice que de laisser passer une lésion de Stener.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

L'intervention est pratiquée sous anesthésie régionale, de préférence par bloc plexique, et sous garrot pneumatique. L'incision est longitudinale, en regard du ligament latéral interne. On retrouve généralement le ligament replié sur lui-même au bord proximal de la dossière de l'adducteur.

Après avoir incisé la dossière de l'adducteur on ramène le ligament en place, puis on le réinsère sur la première phalange, soit par suture directe s'il existe un moignon ligamentaire distal, soit en trans-osseux au moyen d'un fil ou d'une ancre (Fig. 7). S'il existe un fragment osseux attaché au ligament, il est réduit et synthésé par broche, clou ou mini-vis s'il est assez volumineux, ou bien excisé s'il est très petit avec réinsertion tran-osseuse directe du ligament. Le pouce est ensuite immobilisé pour 6 semaines dans un gantelet laissant l'inter-phalangienne libre. Celle-ci est immédiatement mobilisée pour éviter qu'elle ne s'enraidisse. A l'ablation du plâtre, la rééducation de la métacarpo-phalangienne est souvent nécessaire.

La réparation directe peut être pratiquée jusqu'à 3 semaines après le traumatisme. Ensuite le ligament est le siège de remaniements inflammatoires qui le fragilisent considérablement. Si le patient n'est vu qu'après cette date, il vaut mieux avoir recours d'emblée à une ligamentoplastie.

Les ligamentoplasties sont également utilisées dans les laxités chroniques séquellaires d'entorses du LLI négligées. Elles consistent à remplacer le ligament par une plastie tendineuse (petit palmaire) ou un matériau de synthèse (Dacron). Plusieurs techniques ont été proposées, la plus courante étant celle décrite par Littler. Elles ont toutes pour inconvénient une certaine détente avec le temps.

ENTORSES DU LIGAMENT LATERAL EXTERNE (LLE)

Au bord radial de la MP, il n'existe pas d'effet Stener. Dans la plupart des cas, le ligament reste en place, et pourra cicatriser par une immobilisation appropriée. Mais il existe parfois une déviation spontanée de la MP en inclinaison cubitale, témoin d'une lésion plus sévère. Dans ce cas, il existe non seulement un arrachement du LLE, mais aussi une déchirure capsulaire, et parfois une rupture de l'insertion distale du tendon extensor pollicis brevis (court extenseur du pouce). Ces lésions graves, plus fréquentes dans la pratique du rugby, nécessitent un traitement chirurgical.

CONCLUSION

L'entorse MP du pouce est une lésion fréquente en pratique sportive. Elle touche le plus souvent le ligament latéral interne (ou ulnaire). Devant cette lésion, il faut par l'examen clinique et les radiographies aboutir à un diagnostic lésionnel précis, puisque quand elle est " grave " ; l'entorse ne peut guérir sans intervention chirurgicale.

BIBLIOGRAPHIE

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