Congrès
Sport et Appareil Locomoteur
Seizième
Journée de Bichat
Organisée Par le Dr Thierry BOYER
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Congrès
Sport et Appareil Locomoteur Organisée Par le Dr Thierry BOYER |
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L'engouement actuel pour les activités sportives entraîne une multiplication des incidents ou des accidents traumatologiques en raison des excès auxquels sont soumis les sportifs amateurs ou professionnels.
Au niveau de l'épaule, au décours de l'activité sportive, les luxations récidivantes succèdent soit à un traumatisme violent unique (macro-traumatologie), soit à une sur utilisation dans un geste de stress (micro-traumatologie), ce qui amène le patient à la consultation.
PARTICULARITES ANATOMIQUES
L'insertion scapulaire de la capsule se fait le long du rebord osseux de la glène et du labrum (bourrelet glénoîdien). L'insertion humérale est située sur le col anatomique sauf côté interne où son attache descend le long de la métaphyse sur environ un centimètre
L'épiphyse humérale supérieure se développe à partir de trois noyaux d'ossification (un pour la tête, un pour le trochiter et un pour le trochin). Le noyau d'ossification céphalique apparaît en général entre le 4ème et le 6ème mois, celui du trochiter dans la 3ème année, celui du trochin dans la 5ème année. Les noyaux tubérositaires fusionnent rapidement dans la 5ème-6ème année, puis avec le noyau céphalique au cours de la 7ème année. La fusion de l'épiphyse avec la diaphyse se fait de manière définitive vers la 18ème année.
La rétroversion épiphysaire humérale supérieure est de l'ordre de 20 à 30°.
Au niveau de l'omoplate, le corps et l'épine de l'omoplate sont ossifiées à la naissance. La glène se développe à partir de deux noyaux d'ossification. Le noyau supérieur apparaît à la base de la coracoïde vers la 10ème année, et fusionne vers la 15ème année, participant à l'ossification de la partie supérieure de la glène et de la base de la coracoïde. Le noyau inférieur, en forme de fer à cheval apparaît à la partie inférieure de la glène au moment de la puberté, participant à l'ossification des 2/3 inférieurs de la glène.
Dans le plan de l'omoplate, la version de la glène varie entre 5° de rétroversion et 10° d'antéversion.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'EPAULE INSTABLE
D'une manière générale, un certain nombre de facteurs influent sur la laxité articulaire (2) : la structure du collagène, la forme de l'articulation, le tonus musculaire qui contrôle le mouvement, la tension du revêtement cutané en regard, l'importance du panicule graisseux local, le volume des masses musculaires périphériques, un caractère familial d'hyperlaxité.
L'articulation glèno-humérale est l'articulation du corps humain qui possède le plus de degrés de mobilité.
Comme au niveau du genou, la laxité se définit comme une translation passive asymptomatique de la tête humérale par rapport à la glène (avec son cortège de signes cliniques possibles : tiroir antérieur, postérieur, sulcus) alors que l'instabilité se définit comme une translation anormale douloureuse lors de la mobilité active de l'épaule.
La connaissance des facteurs statiques et dynamiques contrôlant la stabilité de l'épaule permet une prise en charge thérapeutique rationnelle des patients présentant une instabilité de l'épaule.
FACTEURS STATIQUES DE LA STABILITE DE L'EPAULE
Les composants articulaires
A la différence du cotyle, la glène osseuse n'assure pas une stabilité intrinsèque à la tête humérale. En effet, quelle que soit la position de l'épaule, 25 à 30% seulement de la tête humérale est en contact avec la glène, avec une rétroversion globale toujours constante, de l'ordre d'une trentaine de degrés.
Bien que le rayon de courbure de la glène soit quatre fois supérieur à celui de la tête humérale, la surface glénoïdienne présente un certain degré de concavité (18), concavité plus grande dans le plan supéro-inférieur que dans le plan antéro-postérieur. En effet, bien que l'os sous-chondral glénoïdien soit relativement plat, la surface cartilagineuse est plus épaisse en périphérie qu'au centre de la glène ce qui contribue à la concavité de la surface articulaire.
Cette concavité de la surface glénoïdienne est augmentée par la présence du bourrelet glénoïdien (labrum), prévenant le glissement de la tête humérale hors de la glène lors des mouvements de rotation (la stabilité d'une balle à la surface d'une table plane offre peu de résistance à une contre-pression qui fait glisser la balle sur la table; la résistance de la balle à la contre-pression sera d'autant plus grande qu'elle est située dans une dépression concave).
Le bourrelet glénoïdien, outre l'augmentation de la concavité de la surface glénoïdienne, participe à la stabilité de l'articulation gléno-humérale par deux autres mécanismes :
Dans les cas d'instabilité antérieure traumatique, le bourrelet glénoïdien est typiquement détaché (lésion de Bankart), ce qui diminue la concavité glénoïdienne, facilitant de ce fait la luxation ou la subluxation, non seulement à cause de la détente ligamentaire, mais aussi à cause de la diminution de hauteur de la concavité glénoïdienne. Lés épisodes répétitifs érodent le cartilage articulaire diminuant d'autant la concavité de la glène.
La réparation anatomique de la lésion de Bankart doit restaurer non seulement l'attache solide des ligaments au bord antérieur de la glène mais doit restituer également la concavité de la cavité glénoïdienne (défaut des techniques de ré agrafage au bord antérieur du col de l'omoplate, et non à cheval sur le bord antérieur de la glène).
Dans de très rares cas, une hypoplasie ou dysplasie de la glène, ou une anomalie d'orientation de la glène et/ou de la tête humérale peut être à l'origine de l'instabilité, (moins de 1% des cas de toutes les instabilités de l'épaule). Dans ce cas, la plupart de temps, le tableau clinique s'intègre dans un cadre d'instabilité plus ou moins volontaire (instabilité le plus souvent postérieure, voire multidirectionnelle).
La lésion de Hill-Sachs (impaction osseuse postéro-externe de la tête humérale d'autant plus fréquente que le nombre de luxations est important) peut jouer un rôle dans la répétition des accidents d'instabilité si elle atteint une taille significative (plus de 20 à 30% de la surface articulaire).
Les structures capsulo-ligamentaires (8)
La capsule glèno-humérale est constituée de deux systèmes de fibres collagènes:
Ces faisceaux de fibres sont orientés dans la direction des contraintes de tension maximales, subissant un système d'entrecroisement (cross-linking), suggérant une adaptation structurale aux contraintes en cisaillement provenant de charges de directions variables lors des mouvements combinés de l'épaule, avec des renforcements capsulaires permettant de définir des "zones ligamentaires" d'importance inégale.
Il découle de cette adaptation capsulaire une structure cylindrique où il est possible de définir trois zones :
Cette conception cylindrique avec renforcements ligamentaires d'importance inégale de la capsule gléno-humérale explique la notion de concept circulaire de l'instabilité de l'épaule (23). Cela sous-entend qu'en cas d'instabilité de l'épaule, il est nécessaire qu'il y ait des lésions de chaque côté de l'articulation (une luxation antérieure de l'épaule altère non seulement les structures antérieures, mais également les structures postérieures).
Ce concept prend toute son importance dans les instabilités multidirectionnelles de l'épaule.
Dans les instabilités unidirectionnelles de l'épaules, post-traumatiques en général, il suffit de réparer seulement la structure majeure concernée.
Par contre, la réparation capsulo-ligamentaire doit tenir compte cette structure cylindrique à renforcement ligamentaire : les plasties capsulaires en T (Neer, Warren etc…) représentent un raccourcissement concentrique de la structure capsulo-ligamentaire, alors que la technique de Bankart n'est qu'un raccourcissement unilatéral.
FACTEURS DYNAMIQUES DE LA STABILITE DE L'EPAULE
Ce sont les muscles de la ceinture scapulaire qui sont responsable de la stabilité dynamique de l'épaule par les mécanismes de compression dynamique de la tête humérale dans la cavité glénoïdienne.
L'anatomie très adaptée des muscles de la coiffe (sous scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond et portion intra-articulaire du long biceps) fait que ces muscles compriment de façon dynamique la tête humérale dans la concavité glénoïdienne. La manchon très puissant des muscles qui entourent l'épaule (deltoïde, grand pectoral, grand dorsal) contribue de manière significative au mécanisme de compression de l'épaule dans certaines positions.
A ce concept de concavité compression (18) s'y ajoute la notion d'équilibre scapulo-huméral, la coiffe des rotateurs et les autres muscles de la ceinture scapulaire devant travailler de telle façon que la résultante des forces en compression aboutissent le plus prés possible du centre de la glène, à l'intérieur d'un arc de stabilité sous-tendu par la concavité glénoïdienne.
Les muscles péri articulaires contribuent donc à la stabilité de l'épaule en alignant la glène sur la résultante des forces passant par l'articulation, tout en entraînant le mouvement qui conduit petit à petit à la mise en tension des structures capsulo-ligamentaires dont le rôle apparaît dans les positions extrêmes.
Dans les cas d'hyperlaxité physiologique, cela peut conduire à la création d'angle de force dépassant la tolérance de l'équilibre scapulo-thoracique, aboutissant à une instabilité (les structures capsulo-ligamentaires, du fait de leur hyper élasticité, ne sont plus suffisantes pour restaurer le mécanisme de compression).
Une capsulorraphie retendant le hamac inférieur et postérieur peut être tout à fait justifiée.
Un déséquilibre dynamique musculaire (épaule neurologique) peut conduire à l'instabilité en induisant une résultante des forces qui dévierait excessivement de l'axe glénoidïen central, ou en étant dans l'incapacité de positionner cet axe à cause d'une orientation anormale de la glène.
C'est la raison pour laquelle il convient de différencier dans le cadre des instabilités volontaires (21) celles qui sont initiées par un contrôle musculaire de celles qui sont initiées par une position extrême du bras.
Le sujet dont l'instabilité est positionnelle est en général psychologiquement équilibré, et en cas d'échec de traitement conservateur, peut bénéficier d'un traitement chirurgical de capsulorraphie.
A l'opposé le sujet qui est capable, dans une position donnée, par le simple contrôle musculaire, de luxer son épaule et de la réduire, relève essentiellement d'une prise en charge psychologique associée à un programme de rééducation et ne doit pas bénéficier d'un traitement chirurgical compte tenu du risque trop élevé de récidive.
TYPE, INCIDENCE et CLASSIFICATION
L'instabilité de l'épaule peut survenir à la suite d'un macro-traumatisme
L'instabilité survient après un épisode Traumatique significatif. Elle est habituellement Unidirectionnelle (en général, antéro-inférieure). La lésion anatomo-pathologique est en général une avulsion du bourrelet et du complexe capsulo-ligamentaire du rebord antéro-inférieur de la glène (lésion de Bankart). Un geste chirurgical (Surgery) est la règle pour restaurer la stabilité de l'épaule. (TUBS des anglo-saxons)
A l'opposé, l'instabilité peut être secondaire à des mouvements répétitifs (micro-traumatisme) qui progressivement étirent les éléments tissulaires statiques stabilisateurs de l'épaule). L'instabilité est Atraumatique, souvent de type Multi-directionnelle, voire Bilatérale. Le traitement est dominé par la Rééducation, visant à restaurer un contrôle neuro-musculaire optimal. Si un traitement chirurgical s'avère nécessaire, il devra associer une rétention de l'Intervalle des rotateurs et du complexe capsulo-ligamentaire Inférieur. (AMBRII des angon-saxons).
Dans de nombreuses publications, le taux de récidive de luxation antérieure apparaît relativement indépendant du type de traitement initialement proposé lors du premier épisode chez le sujet de moins de 20 ans avec survenue de récidive dans 25 à 100% des cas selon les publications, la plupart du temps dans les deux premières années (plus de 50% pour Hovelius -15- sur une étude prospective à 10 ans de recul , plus de 80% pour Arciero -1- dans une population à "risque" malgré un traitement initial d'immobilisation de 3 à 4 semaines suivie d'une rééducation intensive de renforcement musculaire secondaire poursuivi pendant plusieurs semaines).
Chez l'enfant, avant 12 ans , les luxations non traumatiques (AMBRII) paraissent beaucoup plus fréquentes et ce n'est que lors du passage de l'enfance à l'adolescence que le taux des instabilités post-traumatiques (TUBS) augmente au détriment des instabilités atraumatiques (encore que l'on peut se demander si un certain nombre d'instabilités dites atraumatiques ne sont pas secondaire à un épisode de luxation spontanément réduite non diagnostiquée dans l'enfance, surtout en cas d'hyperlaxité articulaire physiologique).
Le recours à une classification telle que la propose CURTIS, basée sur la cause de l'instabilité, est d'un appoint précieux pour le clinicien dans l'optique de la prise en charge thérapeutique. C'est ainsi que l'on peut distinguer les instabilités de l'épaule :
Ce n'est qu'après détermination des ces différents éléments et connaissance précise de la lésion pathologique que l'indication thérapeutique sera portée, sans oublier que :
L'ACCIDENT INITIAL
LA LUXATION ANTERO-INTERNE.
La luxation d'épaule est reconnue comme la plus fréquente des luxations de l'organisme. Si elle ne pose guère de problème diagnostique, les risques de récidive,les facteurs les favorisant et les moyens thérapeutiques pour les prévenir restent encore discutés.
Le mécanisme lésionnel habituel est le choc direct sur le moignon de l'épaule (lors d'une chute) mais un mécanisme indirect en abduction-rétropulsion-rotation externe n'est pas rare. Plus exceptionnellement la luxation peut survenir sur un geste banal et anodin (en nageant par exemple).
Le diagnostic clinique est évident: déformation de l'épaule avec coup de hache externe, signe de l'épaulette et vide sous-acromial. Le bilan clinique se résume à la recherche de complications vasculo-nerveuses ( prise des pouls, sensibilité du moignon de l'épaule, testing du deltoïde et du membre supérieur).
Le bilan radiographique avant réduction comporte un cliché de face et un profil de l'omoplate. Il recherche une lésion osseuse associée: la fracture du trochiter est la plus fréquente (1/3 des cas). Le fragment trochitérien, retenu par la coiffe, est séparé de la tête humérale. Mais il peut s'agir aussi d'une fracture du col huméral. La fracture diaphysaire oblique est rare mais elle justifie à elle-seule l'obligation d'un bilan radiologique avant toute tentative de réduction. Après réduction, les clichés de face sous les trois rotations étudient le trochiter. Un cliché selon l'incidence oblique apicale de Garth, toujours réalisable, permet d'étudier le rebord glénoïdien antéro-inférieur.
Il est classique de distinguer sur le cliché de face, selon la position de la tête, les formes extra-coracoïdienne, sous-coracoïdienne et extra-coracoïdienne. En pratique, cette distinction a peu d'intérêt. D'une part la position de la tête sur le cliché ne présume en rien du déplacement maximal de celle-ci (qui peut revenir en arrière) à la seconde de l'accident. D'autre part, même si les lésions capsulo-ligamentaires augmentent avec l'importance du déplacement, les suites immédiates et les modalités thérapeutiques ne changent pas selon la forme anatomique.
La réduction de la luxation doit impérativement se faire de façon douce. Une manoeuvre forcée a toutes les chances non seulement d'échouer, d'aggraver les lésions capsulo-tendineuses ou osseuses mais surtout d'augmenter les douleurs, les contractures réflexes, l'appréhension du blessé et de rendre encore plus délicate la deuxième tentative de réduction. La plupart des luxations isolées sont réductibles sur le blessé vigile. En cas de fracture associée, l'administration de Diazépam en IV flash autorise la réduction dans de bonnes conditions.
La meilleure technique de réduction est celle à laquelle l'opérateur est habituée, à la condition formelle qu'elle soit douce. Pour notre part, nous utilisons la traction douce permanente, décrite par PEPIN. Après avoir amené la tête humérale sous le bord de la glène, le bras est porté très lentement en élévation, puis en abduction rotation externe, près de l'élévation complète . La réduction est alors obtenue. La main dans le creux de l'aisselle contrôle la tête humérale lors de la descente du bras. Cette technique permet dans pratiquement tous les cas une réduction simultanée d'une fracture arrachement du trochiter associée. Les luxations incoercibles sont toujours le fait d'accidents anciens négligés et se voient surtout chez le sujet âgé. Elles imposent une réduction chirurgicale, encore que chez le vieillard la bonne tolérance fonctionnelle d'une luxation non réduite soit souvent étonnante.
La nécessité d'une immobilisation bras en rotation interne est admise par la plupart des auteurs, ne serait ce qu'à visée antalgique. Son absence totale expose parfois à une récidive immédiate. La méthode d'immobilisation (Dujarrier plâtré ou en bande de tissu, gilet spécial type Berrehail ou stokinette de Gilchrist) a en fait peu d'importance. La durée de cette immobilisation reste encore discutée, de quelques jours à 6 semaines. Aucune étude ne permet de trancher formellement. Il semble logique de la maintenir un temps suffisant pour permettre de cicatriser aux éléments casulo-ligamentaires qui "le voudront bien", même s'il est impossible à priori de savoir si cette cicatrisation sera suffisante pour éviter une récidive. Elle ne doit pas être trop longue, surtout chez le sujet âgé, pour éviter un enraidissement toujours difficile à récupérer. En pratique une durée de 4 à 6 semaines chez le jeune, de 3 semaines chez le sujet plus âgé, semble une attitude raisonnable.
L'existence d'une fracture du trochiter modifie légèrement cette attitude. Le plus souvent, le fragment tubérositaire reste fixé à la coiffe des rotateurs et apparait largement déplacé sur le cliché initial. Mais la remise en place de la tête réduit, dans le même temps, la fracture et en règle générale il n'y a pas besoin de geste supplémentaire. L'immobilisation se fait coude au corps, du moins pendant les trois premières semaines. La classique immobilisation des fractures du trochiter à 90° d'abduction n'est pas souhaitable; d'une part parce que, la sangle capsulaire inférieur étant rompue, cette position entraîne une ptose de la tête pouvant aller jusqu'à une récidive immédiate de la luxation; d'autre part parce que l'effet came recherché par l'élévation latérale du bras (le trochiter étant coincé sous l'acromion) n'existe que lorsque la sangle inférieure est intacte. En pratique, après trois semaines d'immobilisation, il n'existe plus de risque de déplacement secondaire de la fracture. Le risque d'enraidissement est par contre important et il est souhaitable de commencer rapidement la mobilisation passive de l'épaule. On demande aussi au patient de réaliser tous les jours des mouvements pendulaires du membre lésé, d'abord en station debout puis en décubitus ventral.
La rééducation est systématique. L'immobilisation espère permettre la cicatrisation des différents éléments capsulo-ligamentaires assurant la stabilité passive de la gléno-humérale. Mais la stabilité active, dans la vie courante ou lors du geste sportif est directement en rapport avec la qualité de la musculature péri-articulaire. Il est indispensable que les différents muscles récupèrent leur force et leur capacité proprioceptive à contrôler les positions où l'articulation est vulnérable.
La récupération des amplitudes articulaires ne pose pas de problème majeur, du moins chez le sujet jeune. Elle débute par un travail passif manuel pour se poursuivre par des exercices auto-passifs en pouliethérapie. La rétropulsion horizontale, la rotation externe ne sont pas travaillés avant la sixième semaine. Si le renforcement musculaire porte classiquement sur la sangle antérieur (rotateurs internes), il doit également concerner les autres groupes musculaires articulaires. Ce travail musculaire est d'autant plus efficace qu'il est réalisé en course externe, avec une contraction excentrique. Le travail proprioceptif participe au renforcement musculaire. Il est réalisé en chaîne fermée, avec appui progressif, puis en chaîne ouverte.
La rééducation ne peut prétendre à prévenir à tout coup un accident itératif. Le problème majeur posé par un premier accident de luxation de l'épaule est celui du pronostic et de l'évaluation du risque de récidive. Les séries de la littérature permettent de dégager plusieurs facteurs de pronostic:
L'âge est unanimement mis en exergue, même si les chiffres diffèrent selon les séries. Globalement, si l'âge au moment de l'accident est inférieur à 20 ans, un patient sur deux fait une récidive, alors qu'après 40 ans la récidive est rare.
L'importance du traumatisme initial est un autre élément de pronostic. Un accident mineur témoigne en fait d'une propension morphologique à l'instabilité gléno-huméral et fait craindre les récidives.
Le rôle des lésions osseuses est diversement apprécié selon les auteurs. En fait, il est difficile d'en apprécier la fréquence qui dépend de la qualité du bilan radiologique réalisé. Les fractures du rebord inférieur de la glène sont souvent mésestimées car mal vues sur les clichés post-réductionnels. Seule l'existence d'une fracture du trochiter semble un facteur favorable puisqu'il n'existe alors pratiquement pas de récidive. Il est difficile d'avancer une explication à cette constatation.
En pratique ces facteurs de pronostic n'ont de valeur que statistique. Ils peuvent permettre l'information du patient mais n'influent pas sur la conduite thérapeutique.
LES LUXATIONS POSTERIEURES.
Elles sont nettement moins fréquentes mais se singularisent par leur propension à échapper au diagnostic. Cliniquement, si l'élargissement du moignon peut parfois être méconnue, l'impossibilité de rotation externe active signe le diagnostic. Le bilan radiographique est trompeur car sur le cliché de face les signes sont très discrets: non visualisation de l'interligne gléno-huméral, aspect constant en rotation interne de la tête. Seul le profil de l'omoplate qui doit être systématique devant tout traumatisme de l'épaule permet de mettre en évidence le déplacement de la tête.
La réduction est difficile et demande souvent une anesthésie. Elle est obtenue par une traction dans l'axe à laquelle est associée une rotation externe progressive. L'obtention de la rotation externe signe la réduction.
L'immobilisation logique doit se faire en rotation externe, même si elle est difficile à réaliser et à faire accepter par le patient.
LES LUXATIONS ERECTA
Elles font suite à un mécanisme d'hyper-abduction de l'épaule. La tête humérale se luxe vers le bas après avoir frappé le bord externe de l'acromion ce qui explique la fréquence des fractures du trochiter associées. Si le trochiter est indemne, la coiffe est alors rompue. Les compressions vasculo-nerveuses sont fréquentes, imposant une réduction en urgence. L'anesthésie est nécessaire du fait de la contracture du grand pectoral qui fixe la luxation.
Si les complications vasculo-nerveuses sont fréquentes, les risques de récidives sont pratiquement nuls.
L'EPAULE INSTABLE
L'enquête épidémiologique et l'examen clinique revêtent toute leur importance de manière à classifier l'instabilité avant d'en envisager le traitement.
L'interrogatoire va retracer l'historique de l'épaule, recherchant l'origine de l'instabilité (épisode initial traumatique ou non), l'état de l'épaule controlatérale, une notion familiale d'instabilité d'épaule ou de contexte d'hyperlaxité articulaire (syndrome d'Ehlers Danlos, syndrome de Marfan).
Dans le cadre de l'instabilité habituelle, notamment postérieure, le patient peut reproduire un "jerk test" spontané au niveau de son épaule en portant le bras en adduction horizontale et rotation interne (épaule sub-luxée) , la réduisant en ramenant le bras dans le plan coronal, avec parfois perception d'un claquement audible lors de la réduction (instabilité positionnelle).
A l'opposé, dans le cadre de l'instabilité volontaire, par le simple jeu de la contraction musculaire, le sujet est capable de sub-luxer son épaule qui se réduit par le simple relâchement musculaire, sans nécessiter la mise en position luxante du bras.
BILAN CLINIQUE
RECHERCHE DE SIGNES DE LAXITE
La recherche de signes généraux d'hyperlaxité fait partie de l'examen de l'épaule instable : hyper-extensibilité au niveau de la métacarpo-phalangienne de l'index ou 3ème doigt, au niveau du poignet et de la metacarpo-phalangienne du pouce, hyper-extensibilité au niveau du coude etc…
Les tests de laxité au niveau de l'épaule supposent un relâchement de l'appareil capsulo-ligamentaire.
Tiroir antéro-postérieur ("drawer test")
Il se recherche sur un patient assis, épaule relâchée, coude fléchi , l'avant bras reposant sur la cuisse. L'examinateur, placé en arrière du patient, enserre la tête humérale d'une main alors que l'autre main stabilise l'épaule au niveau acromio-claviculaire, puis imprime à la tête humérale des mouvements de translation antérieure puis postérieure appréciant le déplacement de la tête, la survenue de réaction d'appréhension ou non de l'enfant, d'accrochage ou de craquement évoquant la possibilité d'une lésion du bourrelet.
Test du sillon ("sulcus sign")
Toujours dans la même position d'examen, l'examinateur exerce une force de traction vers le bas à la partie basse du bras ; l'apparition d'un sillon au bord inférieur de l'acromion plus ou moins marqué signe une laxité inférieure au niveau de l'épaule.
"Push-Pull Test"
Il se recherche sur un patient allongé, l'épaule reposant dans le vide sur le côté de la table d'examen, bras à 90° d'abduction dans le plan de l'omoplate (30° de flexion). L'examinateur exerce une traction vers le haut au niveau du poignet ("pull") tandis que l'autre main maintient le bras vers le bas ("push"). Il se produit sur un sujet relâché une translation postérieure de la tête humérale plus ou moins importante (pouvant atteindre 50% chez le sujet normal).
RECHERCHE DE SIGNES D'INSTABILITE
Dans ce cas, les signes d'examen supposent la mise sous tension de l'appareil capsulo-ligamentaire, susceptible de résister à des forces de translation antéro-postérieures.
Test d'appréhension ("Crank Test")
Sur un sujet en position assise, l'examinateur empoignant le poignet porte le bras en abduction de 90° ou plus et rotation externe d'une main, tandis que de l'autre, stabilisant l'épaule au niveau acromio-claviculaire, le pouce exerce une force de translation en avant sur la tête humérale.
Dans le cadre des instabilités antérieures, le patient ressent une appréhension au cours de cette manœuvre voire s'y oppose.
"Jerk Test"
Toujours dans la même position d'examen , l'examinateur amène d'une main le bras en adduction horizontale et rotation interne en effectuant une poussée vers l'arrière, tandis que l'autre main stabilise l'omoplate. En cas d'instabilité postérieure de l'épaule, il peut se produire un "jerk" soudain lorsque la tête humérale sort de la concavité de la glène en arrière qui se réduit lors du retour vers la position de départ.
"Fulcrum test" et "relocation test"
Sur un sujet allongé, épaule reposant en dehors du bord de la table d'examen, l'examinateur amène le bras en abduction rotation externe d'une main tandis que l'autre main, empoignant la face postérieure de l'extrémité supérieure du bras, exerce une force de poussée vers l'avant au fur et à mesure que le bras est portée en abduction et rotation externe. Le patient ressent une appréhension , voire s'y oppose ("fulcrum test"), appréhension qui disparaît lorsque la force de translation appliquée par l'autre main s'exerce vers le bas ("relocation test").
EXAMEN NEURO-MUSCULAIRE
L'examen clinique de l'épaule instable se termine par l'appréciation de la force musculaire des différents muscles péri articulaires de l'épaule par un testing isométrique du long biceps, sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire, deltoïde, grand pectoral, grand dorsal.
Sans parler des séquelles d'une atteinte obstétricale du plexus brachial ou d'une hémi- ou monoplégie cérébrale infantile, la recherche de signes d'atteinte neurologique ne doit pas être oubliée, non pas tant du nerf circonflexe dans ce cadre de luxation récidivante que du nerf du sous-scapulaire notamment, avec l'appréciation du relief des différentes zones de l'épaule (savoir demander un électromyogramme en cas de doute diagnostique).
BILAN D'IMAGERIE MEDICALE
Le bilan radiographique standard, comparatif, comporte les classiques clichés de face 3 rotations, à la recherche notamment d'une encoche au niveau de la tête humérale (lésion de Hill-Sachs), absente avant 12 ans, et le profil de Bernageau à la recherche de lésions au niveau du rebord antéro-inférieur de la glène, absente avant 14-15 ans.
Le recours à un arthro-scanner peut être utile, en l'absence de signes osseux secondaires, pour mieux analyser les lésions anatomiques. Cela permet par ailleurs d'étudier les différentes orientations des éléments osseux de l'articulation (rétroversion humérale, anomalie d'orientation voire hypoplasie de la glène).
Très souvent, le bilan d'imagerie médicale des AMBRII reste normal, en dehors de clichés de stress qui matérialise la direction de l'instabilité (cliché de face en traction visualisant une instabilité inférieure, cliché de profil en position sub-luxante).
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Quelque soit le type d'instabilité de l'épaule, la prise en charge thérapeutique peut toujours débuter par une phase de rééducation .
Il vise à redonner un contrôle neuro-musculaire optimal aux muscles de la coiffe, deltoïde, grand pectoral et fixateurs de l'omoplate. Ce programme fait appel à des exercices de renforcement musculaires simples, au début dans des postions de stabilité de l'épaule (évitant par exemple le travail d'élévation antérieure dans le plan de l'omoplate en rotation interne du bras dans le cas d'une instabilité postérieure). Au fur et à mesure que la coordination et la confiance deviennent meilleures, le travail se fait dans des positions de moindre stabilité, avec des exercices répétitifs amenant petit à petit l'épaule à se reprogrammer pour affronter les gestes de la vie quotidienne et sportive (20 à 80% de bons résultats, selon le contexte traumatique ou non de l'instabilité).
INSTABILITE POST-TRAUMATIQUE (TUBS)
INSTABILITE ANTERIEURE
Faisant abstraction des positions partisanes d'école et des convictions de chacun, on peut adopter une attitude raisonnable selon le patient à traiter et selon les lésions rencontrées:
INSTABILITE POSTERIEURE
Exceptionnellement post-traumatique, elle reste accessible, après échec de la rééducation, à une réparation primaire.
Dans ce cadre post-traumatique, les lésions sont habituellement celles en miroir que l 'on rencontre dans l'instabilité antérieure post-traumatique, à savoir une avulsion du bourrelet et de la capsule. La diagnostic doit donc être irréfutable avec un épisode traumatique initial indiscutable et un tiroir postérieur isolé avec un jerk test positif reproduisant bien la gène ressentie par le patient.
En l'absence d'anomalie d'orientation ou de développement de la glène, il est logique de s'orienter vers des gestes de réinsertions capsulo-ligamentaires répondant aux principes anatomiques de réparation du bourrelet définis dans l'instabilité antérieure.
INSTABILITES ATRAUMATIQUES (AMBRII)
Avant d'envisager un éventuel traitement chirurgical, il est essentiel d'apprécier toutes les directions de l'instabilité et de rechercher les facteurs anatomiques pouvant expliquer cette instabilité qu'ils soient d'origine statique (orientation de la glène notamment) ou d'origine dynamique (balance musculaire, déficit neurologique…).
INSTABILITE ANTERIEURE
Il s'agit en règle d'une instabilité multidirectionnelle à prédominance antérieure, s'intégrant souvent dans un contexte d'hyperlaxité constitutionnelle.
C'est dans ce cadre que les capsulorraphies de retension concentrique du cylindre capsulo-ligamentaire distendu trouvent leur place (technique de Altchek), associée ou non à une fermeture de l'intervalle des rotateurs, après échec d'un traitement conservateur.
INSTABILITE POSTERIEURE
La mise en route préalable d'un programme de rééducation prolongé de quatre à six mois reste essentielle, ainsi que l'évaluation du profil psychologique de l'enfant ou l'adolescent au sein de sa famille, surtout dans le cadre des instabilités volontaires, de façon à reconnaître un véritable "tic psychiatrique" qui ne relève pas bien entendu de la chirurgie (24).
La décision d'un traitement radical n'a d'ailleurs aucun caractère de nécessité, car malgré ces épisodes répétés de luxations habituelles ou volontaires, cela n'entraîne pas, semble-t-il, de troubles secondaires de développement osseux de la gléne, ni d'altération dégénératives omo-humérales, même tardivement à l(âge adulte (17).
C'est la raison pour laquelle la décision opératoire ne doit concerner que les cas d'instabilité habituelle douloureuse avec, en général, des facteurs statiques anormaux (anomalie d'orientation de la gléne, voire hypoplasie, troubles de torsion humérale).
Le geste chirurgical nécessite non seulement un geste de retension capsulo-ligamentaire, mais également un geste osseux ( ostéoplastie de la gléne, butée osseuse iliaque ou prélevée au dépens de l'épine de l'omoplate pédiculée sur un lambeau de deltoïde postérieur, voire dérotation humérale) avec des résultats favorables (19).
CAS PARTICULIERS
Si l'on reprend la classification de Curtis, les différentes indications de traitement chirurgical développées ci dessus ne concernent que les instabilités de l'épaule traumatiques et micro-traumatiques.
Dans le cadre des instabilités de l'épaule d'origine tissulaire (syndrome D'Ehler Danlos) la décision chirurgicale doit être prise avec encore plus de réticence. En cas d'intervention, les gestes de retension capsulo-ligamentaires sont insuffisants et doivent s'associer à des gestes osseux parfois combinés antérieur et postérieur.
Dans le cadre de l'instabilité d'origine neurologique (séquelles de paralysie du plexus brachial, séquelles de monoplégie infantile cérébrale), il faut tenir compte dans l'indication de l'importance des séquelles neurologiques, du degré de rétraction tissulaire des différents muscles péri-articulaires de l'épaule qui peuvent nécessiter des gestes spécifiques d'allongement ou de ténotomies pour parfaire une réduction d'une luxation habituelle voire invétérée.
Il faut savoir dépister les déficits neurologiques frustes, et demander un EMG en cas de doute diagnostique, avant de poser l'indication d'un traitement chirurgical quel qu'il soit.
CONCLUSIONS
L'instabilité de l'épaule apparaît comme une pathologie classique mais a bénéficié depuis les quinze dernières années une meilleure connaissance bio-mécanique et histologique . Sur le plan chirurgical, tout ne se résume pas au Latarjet et au Bankart
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