Congrès
Sport et Appareil Locomoteur
Seizième
Journée de Bichat
Organisée Par le Dr Thierry BOYER
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Sport et Appareil Locomoteur Organisée Par le Dr Thierry BOYER |
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Les douleurs du compartiment externe du coude, dont la dénomination est variée : épicondylalgie, épicondylite, tennis elbow, présentent deux caractéristiques tout à fait particulières : la chronicité et une tendance à la récidive.
Lorsqu'on suit jusqu'à la guérison, quand elle survient, les épicondylites, on est étonné de la durée d'évolution de certaines d'entre elles, qui peuvent évoluer sur plusieurs mois, voir des années. Quelle conduite doit-on adopter devant ces pathologies du compartiment externe du coude, traînantes, parfois très invalidantes ?
La première attitude vis-à-vis de cette pathologie traînante est sans doute de remettre en cause le diagnostic et de rechercher, soit une pathologie associée soit un diagnostic différentiel.
LES EPICONDYLITES ASSOCIEES
Avec syndrome neurogène
Une souffrance radiculaire d'origine cervicale ou plexique, peut participer à l'entretien d'une épicondylite. L'examen clinique doit donc contrôler de manière systématique, le rachis cervical, pour retrouver une restriction de mobilité, une douleur localisée, en particulier au niveau de l'émergence des racines C5 et C6. Les souffrances neurogènes C7 motrices peuvent être responsables de souffrances musculaires des épicondyliens.
Les tests de mise en pression par appui sur le crâne (manœuvre de Spurling), par mise en tension avec inclinaison de la tête et du cou, peuvent réveiller cette douleur du coude qui, habituellement, est associée à un trajet± important au niveau du bras. La recherche de cellulalgie ou de myalgie dans le cadre d'un syndrome de Maigne, doit être systématique. L'électromyogramme est utile en cas de doute, pour exprimer une éventuelle souffrance radiculaire. Si le traitement au niveau de cette zone cervicale devient alors nécessaire, il ne semble pas suffire pour expliquer la totalité des troubles ressentis par le patient. Il paraît exagéré de rapporter une épicondylite chronique à une pathologie cervicale unique.
La souffrance de la branche postérieure du nerf radial a été largement décrite, notamment par ROLES et MAUDSLEY. Elle est rare de manière isolée. Elle évolue bien souvent dans le contexte d'une épicondylite d'insertion, avec quelques caractères qui semblent un peu plus spécifiques : l'aspect rebelle, des douleurs nocturnes, parfois, même s'il s'agit d'un nerf moteur, des irradiations qui se dirigent vers le pouce.
Cliniquement, on peut retrouver une zone tout à fait particulière, située à 3 travers de doigt en dessous du pli du coude, qui permet de réveiller soit la palpation appuyée, soit la percussion, une douleur et une irradiation retrouvant l'équivalent d'un signe de Tinel.
L'électromyogramme, avec des positions de pronosupination, éventuellement une fatigabilité ou une surcharge de la zone, peut montrer, mais cela n'est pas constant, une compression de ce nerf.
Plusieurs sites de piégeages semblent avoir été décrits en dehors de l'arcade de FROHSE, bien connue.
Avec souffrance articulaire
Les épicondylites chroniques ont souvent une évolution particulière, car si elles se présentent au départ comme une véritable souffrance tendineuse isolée, on constate qu'avec le temps, une note articulaire se dessine bien souvent. Lors de l'examen, on retrouve des douleurs en extension forcée, ou en flexion. La pronosupination est toujours libre. Parfois les symptômes articulaires deviennent prédominants dans la symptomatologie douloureuse. On peut penser que la proximité du tendon et de la capsule articulaire est à l'origine d'une synovite réactionnelle. En pratique, il se révèle utile de pratiquer de manière systématique, dans les épicondylites vieillies, avec l'apparition de signes articulaires, un traitement de cette réaction. L'injection d'un corticoïde, habituellement par voie postéro-externe, intra-articulaire, est à la fois un test clinique et thérapeutique.
LES EPICONDYLALGIES
Il s'agit alors du véritable diagnostic différentiel, car l'élément essentiel de reproduction des douleurs lors de la mise en tension isométrique des tendons habituellement touchés, ne se manifeste pas.
Les syndromes neurogènes
La compression du nerf musculo-cutané a été décrite par BASSET et NUNLEY. Il s'agit d'une compression de la branche sensitive de ce nerf à sa sortie de l'aponévrose du biceps. La palpation précise réveille une douleur dans le trajet qui s'étend au niveau de la face palmaire côté radial de l'avant-bras. On peut noter dans ce territoire une hypoesthésie. Un test spécifique réveille la douleur lors de l'extension du coude, l'avant-bras étant situé en pronation.
La compression de la branche postérieure du nerf radial, peut exister de manière isolée. Elle semble particulièrement fréquente dans certains sports qui nécessitent des mouvements répétés de pronosupination, tel le golf. L'analyse de la douleur de type canalaire, à la fois nocturne et de repos, permet habituellement de la différencier d'une épicondylite simple. Bien qu'il s'agisse d'un nerf moteur, l'atteinte motrice réelle est rare.
La névralgie cervicobrachiale est tout à fait exceptionnelle dans son expression tronquée, uniquement au niveau du coude. Il existe plutôt un relais au niveau épicondylien et bien souvent également au niveau du poignet.
La souffrance articulaire
L'examen clinique permet facilement de différencier une pathologie tendineuse et articulaire. La limitation d'amplitudes, en flexion ou en extension, ou bien la douleur dans ses fins d'amplitudes, permet d'évoquer une pathologie intra-articulaire associée à l'absence de douleur à la mise en tension des tendons normalement atteints, signe le diagnostic de souffrance articulaire isolée.
De nombreuses pathologies peuvent être responsables de cette souffrance : séquelles de maladies de croissance, de fracture, de luxation, ostéochondromatose primitive ou secondaire, avec bien souvent des épisodes de blocage, arthrite dans le cadre de certaines maladies inflammatoires.
Le développement excessif de certaines franges synoviales peut parfois être retenu comme élément intra-articulaire gênant (BENASSY).
Dans le cadre d'une souffrance articulaire, l'imagerie est indispensable, radiographies et, si nécessaire, arthroscanner et IRM.
L'enfant sportif présente des pathologies spécifiques.
Chez le tout jeune garçon, il faut évoquer la maladie de PANNER. Il s'agit d'une souffrance du condyle huméral qui survient avant 10 ans et se traduit à la fois par des douleurs, des éléments fluxionnaires, une impotence fonctionnelle et une limitation d'amplitudes.
Les radiographies, toujours comparatives chez l'enfant, font la preuve du diagnostic en montrant un condyle huméral remanié sur des clichés comparatifs.
Le traitement consiste habituellement en une période de repos± prolongé, guidé par la clinique.
Les ostéochondrites du compartiment externe se voient particulièrement chez les sportifs jeunes, qui ont la nécessité d'effectuer des sports en charge. On peut citer tout particulièrement les gymnastes. L'examen clinique met en évidence des signes de souffrance articulaire, avec limitation d'amplitudes, gonflement, impotence fonctionnelle± marquée, douleur à l'appui. La radiographie permet de faire le diagnostic. Dans certains cas, il existe une évolution défavorable avec formation une souris articulaire qu'il sera nécessaire de traiter par une arthroscopie pour évacuer ce véritable corps étranger.
La souffrance musculaire
Le claquage des muscles épicondyliens est rare, il se produit habituellement non loin de l'insertion tendineuse à 2 ou 3 travers de doigts et le sportif est capable d'être précis dans sa localisation douloureuse, qui retrouve un point exquis à la palpation. Souvent on note un gonflement± accentué et une impotence fonctionnelle avec douleurs lors de la contraction du muscle impliqué. L'échographie peut mettre en évidence cette lésion. De manière paradoxale, ces atteintes, situées à distance de l'épicondyle, débouchent dans un certain nombre de cas, sur une épicondylite typique d'insertion.
Le syndrome de loge
Il se rencontre tout particulièrement dans certains sports, tels la planche à voile, la moto. Ce sont des sports qui nécessitent une contraction puissante prolongée, avec souvent des éléments vibratoires. La loge antérieure est habituellement la plus touchée, mais il existe également une souffrance possible de la loge externe. L'histoire clinique est relativement stéréotypée avec une douleur et une sensation de gonflement de la partie haute des avant-bras. L'impotence fonctionnelle est complète si l'effort est poursuivi. Autrement, très rapidement, l'avant-bras redevient souple, indolore et il peut être parfois difficile de faire le diagnostic en tout cas clinique, si on ne pense pas à celui-ci. La prise de pression au repos et à l'effort reste une technique incontournable. L'aponévrotomie est nécessaire dans un certain nombre de cas.
La souffrance vasculaire
Le piégeage vasculaire peut se rencontrer au niveau de l'avant-bras, même s'il reste exceptionnel. Il nécessite sans doute une disposition anatomique particulière, voire anormale, avec des mouvements répétitifs, notamment de pronosupination. C'est plutôt une fatigabilité de l'avant-bras qu'une douleur réellement localisée au niveau de l'épicondyle. Le tableau clinique peut évoquer une véritable claudication de l'avant-bras.
Quelques cas ont pu être documentés par des examens complémentaires souvent invasifs. Le seul traitement envisageable reste un traitement chirurgical pour lever l'obstacle.
La souffrance osseuse
Les fractures de fatigue sont rares au niveau du coude. Elles existent au niveau du radius, plutôt à sa partie moyenne et au niveau de la tête radiale. L'imagerie oriente le diagnostic.
Chez le jeune, de manière relativement exceptionnelle, existent des troubles de la croissance, qui peuvent entraîner un retard ou une absence de fusion au niveau de l'épicondyle.
Les histoires de chasse
Certains diagnostics exceptionnels ont été rencontrés de manière fortuite: métastases au niveau de la tête radiale, ostéome ostéoïde, lipome, kyste synovial.
LES EPICONDYLITES VRAIES
Si l'on se réfère à la définition clinique, l'épicondylite est une souffrance des épicondyliens, en particulier du 2e radial dont l'insertion est un peu dissociée de celle du tendon commun et de l'extenseur commun. Le diagnostic en est facile, il s'agit d'une douleur d'apparition progressive, située au niveau de la partie externe du coude, qui se retrouve chez un sujet masculin ou féminin dont l'âge varie entre 35 et 55/60 ans. On retrouve une douleur à la mise en contraction, bras plié et de manière plus intense bras tendu, des muscles 2e radial et extenseur commun. La palpation retrouve une douleur tout à fait précise que reconnaît le patient. Les amplitudes de l'articulation du coude sont strictement normales.
Au sein de cette épicondylite vraie, on dégage en réalité plusieurs tableaux.
La désinsertion à minima est le tableau le plus courant. Il s'agit d'une souffrance de l'insertion du tendon, qui présente de manière progressive une désinsertion tout à fait minime, avec un processus de cicatrisation plutôt exagérée qui aboutit à un tissu non fonctionnel, qui n'est pas inflammatoire mais qui ne permet pas d'effectuer une transmission satisfaisante entre le reste du tendon et l'os. Ce tableau qui représente environ 90 % des épicondylites est facile à poser, pourvu qu'on prenne le temps d'analyser le coude. Sur ce tableau simple, on peut retrouver d'autres tableaux proches.
Les calcifications locales sont relativement fréquentes, en particulier sur les épicondylites vieillies. Soit il s'agit de petites ossifications localisées au niveau du tendon, soit parfois d'ossifications beaucoup plus volumineuses dont on comprend l'aspect irritatif. Les radiographies les visualisent parfaitement. Ces formes classiquement sont réputées pour réagir tout particulièrement bien au traitement chirurgical.
Certaines épicondylites particulièrement chroniques sont en rapport avec un choc direct au niveau de l'os. On retrouve dans ce tableau, un équivalent à celui des chocs directs sur le ligament latéral interne du genou. L'évolution est souvent longue, un peu capricieuse et très à distance évoque une épicondylite banale.
L'épicondylite du jeune est relativement fréquente chez les joueurs de haut niveau qui sont amenés à frapper très fort et de manière très prolongée alors qu'ils sont encore en phase pubertaire ou post-pubertaire. Ce sont bien souvent des choix techniques ou de matériel, ou encore de surmenage qui sont à l'origine de ces douleurs qui ne nécessitent habituellement pas de traitement médicamenteux ou par infiltration mais un repos durant quelques jours, associés à des glaçages et à la demande des antalgiques.
Le traitement classique, pour une épicondylite à priori de forme tendineuse, nécessite : repos relatif, kinésithérapie éventuelle (le massage transversal profond, les massages de l'avant-bras, les étirements, le glaçage, la physiothérapie), voir les infiltrations locales effectuées au niveau de l'épicondyle. Le résultat est bon ou très bon (reprise du sport) en moins de 3 mois dans 60 % des cas. Dans les 40 % de cas récidivants ou chroniques, le traitement des associations (neurologiques, articulaires, musculaires...) améliore les résultats durables. Certains traitements souvent orientés par le patient lui-même : ostéopathie, homéopathie, acupuncture donnent des résultats inconstants. Le médecin sportif qui arrive en bout de chaîne n'a plus beaucoup d'armes à présenter pour son sportif.
Il faut bien sûr rechercher à ce moment-là tous les éléments de diagnostic différentiel. De principe, une injection intra-articulaire, même en l'absence de toute pathologie articulaire, est logique sachant que dans un certain nombre de cas, de manière un peu paradoxale, elle peut être un élément d'amélioration tout à fait nette. Les examens complémentaires, qui ne s'imposent en aucun cas dans un premier temps, pourront être orientés ne serait ce qu'une radiographie. Si, malgré les différents traitements, l'épicondylite persiste, sans être cependant trop invalidante, on peut, dans quelques cas, effectuer un traitement intermédiaire, pour laisser le patient pratiquer son activité sportive, si celle-ci n'est pas trop pénible. Un traitement anti-inflammatoire séquentiel, glaçage, bracelet ou attelle, modification de raquette, permettent dans un certain nombre de cas au sportif de pratiquer son sport avec plaisir.
Dans quelques cas extrêmes, la modification de la main dominante pour la pratique du tennis, voir le jeu à deux mains, sont des palliatifs souvent peu confortables.
De nouvelles techniques sont peut-être prometteuses. Élisabeth BRUNET-GUEDJ rapporte sur une série de 23 cas, un pourcentage de près de 80 % de bons et d'excellents résultats avec des techniques de percussion (ultra sons) chez des patients déjà traités depuis près de 6 mois.
Éviter la récidive est sûrement un des objectifs permanents quand on connaît l'élément chronique de cette pathologie. Pour cela, il faut conseiller au patient d'être vigilant en ce qui concerne le matériel, la technique, éviter notamment de travailler de manière intensive des coups tel le revers, de jouer de manière intensive après une simple reprise.
La modification brutale du matériel qu'il s'agisse du tamis ou des cordes est extrêmement péjorative. Certains gestes de la vie courante facilitent également la récidive d'une pathologie douloureuse du coude chez les sportifs. Il s'agit du port de charges bras tendu, de certains exercices de bricolage, comme le vissage, le martelage, lors du jardinage le fait de couper avec un sécateur.
Une explication suffisamment longue et détaillée doit être donnée au patient pour que l'absence de douleur ne soit pas pour lui le signe d'une guérison définitive.
Christian DUMONTIER
Professeur associé au Collège de médecine des
Hôpitaux de Paris
Institut de la Main, Groupe de l'épaule, 6 square
Jouvenet 75016 Paris
& Hôpital Saint Antoine, 184 rue du Fg Saint Antoine, 75012
Paris
Introduction
Décrit comme un syndrome depuis le XIXème siècle, sous le nom de Lawn tennis elbow, les douleurs du compartiment externe du coude continuent de poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques comme en témoigne le nombre élevé de publications annuelles. En plus des nombreux traitements déjà proposés, sont apparues en 1995, dans la littérature anglaise, une série clinique de traitement endoscopique des épicondylalgies [Grifka, 1995], en 1997 une proposition de traitement à l'aide de la toxine botulique [Morré, 1997] et, en 1998, une technique arthroscopique était proposée [Baker, 2000].
Les indications chirurgicales sont rares dans l'épicondylalgie, les enquêtes, anciennes, ne retrouvaient que 5 à 10 % de patients opérés. L'indication chirurgicale ne se justifie donc :
Et c'est seulement à ce moment que l'on pourra décider du choix de la technique, chirurgicale ou arthroscopique. Un traitement médical bien conduit de 6 mois, sans bénéfice, semble un minimum raisonnable avant d'envisager un traitement chirurgical.
Données actuelles sur l'épicondylalgie
Les causes :
Le terme d'épicondylalgie est préféré à ceux, presque synonymes de tennis elbow, épicondylite, tendinite des radiaux, tendinopathie d'insertion…On admet qu'il recouvre trois groupes pathologiques différents :
La physiopathologie :
La physiopathologie des troubles tendineux est mal connue. Nirschl (1979), qui fait référence, a proposé le terme d'"angioplastic hyperplasia " pour décrire un phénomène de rupture microscopique des fibres musculo-tendineuses avec prolifération fibroblastique, hyperplasie vasculaire et désorganisation des faisceaux collagène. D'autres ont ensuite confirmé ces travaux [Regan, 1992]. La séquence physiopathologique serait la suivante :
Ces troubles prédominent à la face profonde des tendons, du côté de l'articulation et la zone pathologique est souvent recouverte par une aponévrose apparemment saine.
Nirschl a ainsi proposé une classification évolutive des troubles en 4 stades [Nirschl et Pettrone, 1979 ; Nirschl, 1995 ; Kraushaar et Nirschl, 1999]: Le stade 1 serait une atteinte inflammatoire sans anomalies histologiques, et serait transitoire et réversible. Au stade 2 apparaissent les altérations histologiques (dégénérescence angiofibroblastique). Le stade 3 associe aux anomalies histologiques des ruptures anatomiquement visibles. Le stade 4 associe au stade 2 ou 3 des calcifications ou des signes osseux, qui peuvent d'ailleurs être lies à la cortisone [Kraushaar et Nirschl, 1999].
La localisation des troubles :
Cyriax (1936) le premier avait noté que les troubles se situaient dans l'extensor carpi radialis brevis. Ses travaux ont été depuis confirmé, l'extensor carpi radialis brevis étant toujours atteint dans l'épicondylalgie [Coonrad et Hooper, 1973; Goldie, 1964; Nirschl, 1995; Regan, 1992; Ljung, 1999]. Environ 1/3 des patients ont également une atteinte de la partie antérieure de l'extensor digitorum communis [Ciccotti, 2001 ; Cyriax, 1936; Nirschl, 1995; Pannier et Masquelet, 2002; Regan, 1992], voire du supinator [Heyse-Moore, 1984 ; Pannier et Masquelet, 2002]. L'insertion de l'extensor carpi radialis brevis est parfaitement visible en arthroscopie, le tendon s'insérant sur l'épicondyle, juste en regard de la capsule [Briggs et Elliott, 1985 ; Ciccotti, 2001]. L'insertion de l'extensor digitorum communis est également visible, puisqu'il s'insère sur l'épicondyle par le biais d'un relais sur l'extensor carpi radialis brevis, formant le tendon extenseur commun [Briggs et Elliott, 1985].
Le patient :
Puisqu'il s'agit d'une lésion dégénérative le plus souvent, le patient est un sujet " d'âge mur ", c'est à dire qu'il a entre 40 et 50 ans le plus souvent. Hommes et femmes sont atteints aussi fréquemment l'un que l'autre, et la douleur touche aussi bien le côté dominant que le côté non-dominant.
Les bases du traitement chirurgical :
Le traitement de l'épicondylalgie reste très controversé. Il est admis que 90 à 95 % des patients peuvent être améliorés par un traitement non chirurgical. Pour les patients opérés, plusieurs techniques (> 10) ont été proposées. Deux principes techniques dominent cependant les techniques proposées, et sont souvent associés : la désinsertion simple des épicondyliens ou l'ablation des tissus pathologiques.
La simple désinsertion de l'extensor carpi radialis brevis +/- celle de l'extensor digitorum communis de l'épicondyle a été proposé dès 1927 par Hohman [in Cicccotti, 2001], avec d'excellents résultats à long terme [Verhaar, 1993]. Cette désinsertion peut également être faite en percutanée [Troisier et Kissel, 1986 ; Grundberg et Hobson, 2000]. Les séries publiées rapportent ainsi plus 90 % d'amélioration ou de guérison. C'est cette technique que se proposent de réaliser les partisans du traitement arthroscopique de l'épicondylalgie.
Nirschl, reprenant les travaux de Goldie (1964) a ainsi proposé une excision de la zone pathologique, un débridement de l'insertion sur l'épicondyle, et une réinsertion des tendons sains sur l'épicondyle [Nirschl et Pettrone, 1979]. Il rapporte une amélioration des douleurs dans 97 % des cas, avec un retour complet à l'activité professionnelle et sportive dans 87 % des cas. D'autres auteurs ont retrouvé des valeurs similaires.
L'intervention se déroule habituellement sous anesthésie loco-régionale, sous garrot pneumatique et en ambulatoire. L'incision est externe et il faut, dans un premier temps, repéré l'aponévrose des extenseurs pour trouver, sous celle-ci, le tendon extensor carpi radialis brevis. Les partisans de la simple désinsertion se contentent de libérer l'insertion de celui-ci, au ras du condyle, cette désinsertion étant poursuivie sur l'extensor digitorum communis qui est souvent atteint (35 % des cas). Les partisans de la résection-suture doivent exciser la partie profonde du tendon, pathologique, et réinsérer ensuite celui-ci sur l'épicondyle.
L'exploration de l'articulation n'est pas systématique selon les auteurs, mais elle permet de dépister une éventuelle lésion intra-articulaire qui sera traitée dans le même temps.
Le débridement de l'épicondyle, zone d'insertion de l'enthèse, est souvent réalisé car il apporterait un effet de dénervation et ajouterait, par le saignement induit, un effet facilitateur de la cicatrisation.
Le membre est ensuite immobilisé pour 1 à 3 semaines selon les auteurs. La reprise des activités professionnelles et/ou sportive est autorisé entre le 2ème et le 4ème mois selon les séries. La notion d'accident de travail est péjorative dans la qualité des résultats.
Les échecs représentent donc entre 5 et 10% des patients et se présentent selon deux tableaux : persistance des symptômes inchangés, ou apparition de symptômes différents. Dans le premier groupe, un traitement incomplet doit être envisagé de même que la possibilité d'une erreur diagnostique. Dans le second groupe, il s'agit surtout de l'apparition d'une pathologie iatrogène, notamment d'une instabilité induite par une résection trop large ayant emportée l'insertion du ligament collatéral. Morrey a proposé un algorithme thérapeutique pour la prise en charge des résultats incomplets (Figure).
Le traitement endoscopique
C'est le premier traitement proposé dans l'épicondylalgie, dès 1993 dans une publication Allemande [Krämer, 1993]. Depuis cet article technique, il n'y a pas eu d'autres publications en dehors d'une présentation de leur série en 1995 en langue anglaise [Grifka, 1995]. Une première incision est réalisée, environ 5 cm proximale à l'épicondyle dans la partie dorso-latérale du bras. Une cavité de travail est réalisée en disséquant à la pince de Haldstedt pour arriver sur l'aponévrose musculaire. L'endoscope est alors mis en place. Une seconde incision, 4 cm distale à l'épicondyle est réalisée en s'aidant de la transillumination. Une section proximo-distale au bistouri de l'insertion humérale des épitrochléens est alors réalisée sous contrôle endoscopique jusqu'à voir les fibres musculaires sous-jacentes. Les auteurs disent l'avoir réalisé 34 fois sans complications, mais aucune autre information technique ou sur les caractéristiques de leurs patients n'est disponible de leur article.
Les limites, théoriques, de cette technique dont nous n'avons aucune expérience sont :
Ceci explique sans doute l'absence apparente de diffusion de cette technique qui a surtout le mérite d'avoir été la première réalisée.
Le traitement arthroscopique
Technique et voies d'abord
La technique est celle d'une arthroscopie du coude [Locker et Hulet, 2002 ; Dumontier, 2002]. L'intervention a lieu sous garrot, celui-ci reposant sur un appui-bras permettant d'avoir le coude libre et mobilisable. Après avoir dessiné les voies d'abord, le coude est insufflé avec du liquide physiologique ce qui permet de repousser les structures vasculo-nerveuses de l'articulation sous-jacente et limite les risques de cette arthroscopie.
Une fois en intra-articulaire, on explore aisément le compartiment radial. En passant au dessus de la tête radiale et en tournant l'endoscope vers l'arrière, on voit parfaitement la zone d'insertion de l'extensor carpi radialis brevis sur l'épicondyle. On peut alors noter l'aspect de la capsule qui a été divisé en trois types, cette division n'ayant cependant pas d'influence sur les résultats post-opératoires [Baker, 2000].
La voie d'abord instrumentale est latérale, c'est la plus dangereuse de l'arthroscopie du coude. Dans 50% des cas le trocard est au contact des nerfs sous-cutanés. Le nerf radial était lui à 14,2 mm en moyenne dans le travail de Field (1994), mais a seulement 5, 6 mm dans le travail de Kuklo (1999). Après désinsertion des extenseurs de l'épicondyle, un débridement osseux est réalisé avec une fraise rotative. La mobilisation du coude est immédiate, le travail contre résistance autorisé à partir de la 4ème semaine et la reprise de l'activité sans restriction au 2ème mois [Baker, 2000].
Résultats
La série initiale de Baker comportait 35 patients. 93,3% d'entre eux étaient améliorés dont 71% avaient un bon ou excellent résultat. La reprise moyenne de l'activité se faisait au 35ème jour [Ciccotti, 2001]. Deux séries ont, pour l'instant, été publiées. Owens et al. ont rapporté 16 patients dont 11 ont été revus à 1 an. L'âge moyen était de 49,9 ans (44-70), les trois-quarts des patients étaient des hommes, aucun n'était sportif de compétition et aucun n'avait de travail manuel lourd. Trois patients (18,8 %) avaient des lésions intra-articulaires associées (2 synovite et 1 ostéophytose). Ils ne déplorent aucune complication. La douleur au repos était de 0,58 sur 10 (0-3), dans les activités quotidiennes de 1, 58 (0-5) et lors du sport ou du travail de 3,25 (0-8). La reprise du travail a été possible dès le 6ème jour, et tous sauf un ont repris le sport. 83,3% des patients se disaient satisfaits, le reste (2 patients) se trouvant amélioré.
Dans leur série, Baker et al. rapportent 42 cas (2/3 d'hommes) avec 2 ans de recul mais seuls 13 patients ont été cliniquement revus. L'âge moyen était de 42 ans (18-59), il y avait 57% de manuels lourds et 24% des patients étaient pris en charge en accident de travail. Ils retrouvent 69% de lésions associées et ne rapportent aucune complication. La douleur au repos était de 0,87 (0-8), lors des activités quotidiennes de 1,5 (0-10) et lors du sport ou du travail de 1,9 (0-8). Le score fonctionnel de la Mayo était de 11,1 sur 12 (6-12) (mettre le score de la Mayo). Tous les patients examinés avaient retrouvé une force globalement symétrique avec celle du côté opposé. Baker obtient 95% d'amélioration avec 62% de patients indolores ou presque, et 10% de patients douloureux lors des activités quotidiennes. Les résultats étaient moins bons dans le groupe des accidents de travail, sur la douleur à l'effort et sur le retour au travail.
Dans une série personnelle de 10 cas, nous avions 6 femmes pour 4 hommes, d'âge moyen 47,3 ans (42-55). Le côté droit était atteint 8 fois chez 9 droitiers. Parmi les patients, 5 étaient en accident de travail, 1 en maladie professionnelle, 1 était pris en charge à 100% et un autre était suivi pour un terrain douloureux chronique. Un des patients a été opéré après deux échecs d'un traitement chirurgical conventionnel et d'une neurolyse du radial. Les troubles évoluaient depuis 15,5 mois en moyenne (4-27). La capsule était de type Baker 1 dans 4 cas, de Baker 2 dans 2 cas et de Baker 3 une fois. L'aspect de la capsule n'était pas noté chez trois patients.
Deux patients ont présenté des complications : une brûlure cutanée par ruissellement du liquide chauffé par le VAPR ; un sepsis sous-cutané sur la voie interne, probablement secondaire à une thrombose d'une des veines de l'avant-bras, blessée lors de l'introduction du trocard. Surtout, mes résultats sont moins bons que les autres séries, même si le recul est insuffisant. J'ai un échec vrai, repris chirurgicalement et guéri, trois mauvais résultats (tous en accident de travail), les autres patients étant améliorés, mais le recul est parfois insuffisant (recul moyen de 5,5 mois).
Dans un travail récent comparant arthroscopie et traitement conventionnel, les auteurs ne trouvaient pas de différence (à propos de 15 cas dans chaque groupe), entre les deux types de techniques. Cependant la reprise d'une activité était de 35 jours dans le groupe arthroscopique contre 66 dans le groupe chirurgie conventionnelle [Cohen et Romeo, 2001].
L'arthroscopie paraît donc une technique intéressante dans la prise en charge chirurgicale de l'épicondylalgie, mais comme le montre les résultats actuels, les patients ne sont pas guéris, seulement améliorés et dans l'étude comparative de Cohen (2001), un tiers des patients de chaque groupe avait un résultat médiocre ou mauvais.
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