Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER Congrès Sport et Appareil Locomoteur Seizième Journée de Bichat Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Introduction

Les dépôts calciques intra-tendineux de l'épaule sont particulièrement fréquents. Ils ne sont symptomatiques que dans un tiers des cas environ [1]. Le plus souvent, ces calcifications disparaissent spontanément ou après une infiltration de la bourse sous acromiale.

En revanche, il existe des calcifications qui persistent, deviennent douloureuses et invalidantes. Chez ces patients on peut proposer un geste de ponction-aspiration sous contrôle radiologique de la calcification.

Imagerie des calcifications

Radiographie

Le diagnostic de ces dépôts calciques tendineux se fait habituellement sur des clichés d'épaule comprenant 3 rotations et un profil de coiffe. Ces radiographies précisent :

• la situation de la calcification [figure 1] supraspinatus, infraspinatus, sous scapulaire, biceps, bourrelet… La topographie précise de la calcification n'est pas toujours aisée à apprécier sur des radiographies simples : la calcification peut être intratendineuse, sur la surface bursale du tendon ou à l'insertion.
• l'aspect de la calcification est variable : bien limitée ou floue en partie fragmentée ; arrondie ou allongée. Une partie de la calcification peut avoir migré dans la bourse sous acromiale. Ses dimensions vont de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Les radiographies participent au diagnostic différentiel éliminant les ossifications, becs ostéophytiques. En revanche les clichés ne permettent pas de savoir si une calcification est à l'origine de la symptomatologie douloureuse notamment lorsque les calcifications sont multiples.

Echographie

Les dépôts calciques sont bien visualisés en échographie avec un contour hyperéchogène et un cône d'ombre postérieur [figure 2]. En fonction de la densité le cône d'ombre et les contours de la calcification sont plus ou moins nets. L'échographie permet de mieux préciser la position exacte d'une calcification par rapport à l'épaisseur du tendon et à la bourse sous acromiale.

L'échographie permet de préciser également le caractère symptomatique d'une calcification grâce au doppler-couleur : il existe une hypervascularisation locale au sein [figure 3] et au contact de la calcification ainsi que dans la bourse sous acromiale en regard, dans une calcification douloureuse.

L'échographie montre également le retentissement d'une calcification : épaississement de la bourse, véritable bursite liquidienne ou conflit sous le ligament acromio-coracoïdien sur des épreuves dynamiques. Certains proposent de réaliser la ponction-aspiration sous échographie [2].

Ponction-infiltration de calcification : technique

On propose ce type de ponction devant une calcification chronique, douloureuse, rebelle au traitement médical habituel. Même si le bilan d'imagerie est récent on refait systématiquement un contrôle radiologique juste avant la ponction pour vérifier la persistance de la calcification (en effet de nombreuses calcifications disparaissent en quelques jours rendant inutile le geste de ponction).

Seules les calcifications, arrondies ou ovalaires, de taille supérieure à 5mm voire 1 cm méritent d'être ponctionnées à condition qu'il ne s'agisse pas de calcifications linéaires ou de simples stries calciques.

Le patient est placé en décubitus latéral. On dégage la calcification de toute superposition osseuse, en particulier pour le supraspinatus, en inclinant le rayon de Rx et en plaçant le membre supérieur en rotation adéquate. Le geste de ponction s'effectue sous anesthésie locale traçante jusqu'à la calcification après une désinfection cutanée d'usage. Les aiguilles utilisées sont blanches ou roses pour pouvoir aspirer facilement le contenu calcique et éviter de les boucher. La position de l'aiguille est vérifiée sous scopie en permanence ainsi qu'en imprimant de petites rotations à l'épaule confirmant que l'extrémité de l'aiguille est bien placée dans la calcification tendineuse. L'aspiration d'un nuage calcique dans la seringue de xylocaïne confirme la position adéquate. On effectue alors un lavage progressif de la calcification avec l'anesthésique local. Sur les grosses calcifications on réalise volontiers un double abord pour pouvoir réaliser un lavage plus efficace. La calcification reste toujours visible lors de la ponction aspiration, même si sa densité diminue, car on n'aspire que la partie centrale laissant une coque périphérique. Il n' y a pas de véritable trituration trop dangereuse pour le tendon : on repositionne simplement 2 ou 3 fois l'aiguille dans les différentes portions de la calcification pour en aspirer le maximum. L'examen se termine par une infiltration d'Hydrocortisone ou d'Altim dans la calcification et pour finir dans la bourse sous acromiale en retirant progressivement l'aiguille.

On conseille au patient de réaliser un glaçage de l'épaule le soir même et de prendre des anti-inflammatoires pendant deux jours à titre systématique pour éviter une réaction inflammatoire.

Résultats :

Dans la littérature, les résultats de la ponction-aspiration sont bons [4].J. Moutounet [3] rapporte entre 60 et 70% de bons et très bons résultats avec une disparition à un mois dans la moitié des cas et une diminution de volume dans 25% des cas. Dans un quart des cas la calcification ne se modifie pas.

Les échecs proviennent dans notre expérience des petites calcifications (il reste à déterminer leur responsabilité dans la symptomatologie douloureuse), des calcifications de consistance trop dures (parfois de véritables pierres), de perforations résiduelles de la coiffe après ponction (surtout après une trituration).

Les avantages de la ponction sont la simplicité du geste, le coût modique, les calcifications de siège très antérieur (sous scapulaire) [figure 4] ou très postérieur donc peu accessibles à l'arthroscopie. Les dépôts calciques intra tendineux semblent également une meilleure indication pour la ponction-aspiration sous scopie que pour l'arthroscopie.

Conclusion

La ponction-aspiration sous scopie est un geste rapide et simple à réaliser pour faire disparaître une calcification tendineuse. Ce geste n'a aucun intérêt pour des calcifications de taille trop modeste et pas forcément symptomatiques. Dans le bilan avant ponction, le bilan radiographique reste indispensable pour préciser les caractéristiques de la calcification. L'échographie est toutefois plus performante pour montrer le caractère inflammatoire au sein et autour de la calcification ainsi que sa responsabilité dans un conflit. Elle est également plus performante pour préciser la position de la calcification dans l'épaisseur du tendon.

Bibliographie

1. Bardin T. Les calcifications d'épaule In :Lequesne M, Maldague B, Morvan G. Evaluation de l'imagerie de l'appareil moteur. Sauramps Médical, 299-301, 1994

2. Giacomini P, Siliotto R. Echo-guided percutaneous treatment of chronic calcific tendinitis of the shoulder. Radiol Med (Torino). 1999 Nov;98(5):386-90.

3. Moutounet J. Ponction infiltration lavage évacuation (PILE) des calcifications d'épaule. In Lequesne M, Maldague B, Morvan G. Evaluation de l'imagerie de l'appareil moteur. Sauramps Médical, 307-313, 1994

4. Pfister J, Gerber H. Chronic calcifying tendinitis of the shoulder-therapy by percutaneous needle aspiration and lavage: a prospective open study of 62 shoulders. Clin Rheumatol. 1997 May;16(3):269-74.